《类证治裁》血症论治的特色经典研习 | 39康复网

清代林珮琴编著的《类证治裁》，对多种出血的病因、部位、症状、颜色、性质、脉象论述较祥，其以脏腑辨证为主，分别对吐血、衄血、蓄血、溺血、便血一一列举了治则方药。
　　辨出血的主因
　　林氏首先在血症总论中提出：“血也，生化于脾，宣布于肺，统于心，藏于肝，化精于肾，灌输百脉……原不至上溢而下脱也。”明确指出：“一有偏伤，或怒劳迫而上升，或阴阳而失守，则为吐、为衄、为呕、为咯、为欬、为唾血。” “阴虚阳搏，或阳衰阴脱，或湿热下陷，则为崩中、漏下、溺血、便血、肠风血痢。”吐血“外因系火风暑燥，内因系肝肾心脾之损。”“凡跌扑伤损，及努力负重，忿怒气逆，皆使瘀血停蓄。”
　　从出血部位症状辨属何脏腑
　　林氏认为：吐血出于胃。衄血、欬血出于肺。呕血出于肝。咯血出于心。痰涎之血出于脾。唾血出于肾，下注之血，血淋多因房劳伤肾。便后血为远血由肠胃来，便前血为近血由肛门出。脐间出胃血。上出如泉涌为血溢。由膀胱出不痛为溺血。凡血症见咳嗽喘满，及膈左右胀痛者，病在肺也。如膻中一丝牵痛，或懊恼嘈杂者，病在心胞也。如腹膨不饥，食不知味，吐涎沫者，病在脾也。如胁肋牵痛，躁扰不安，往来寒热者，病在肝也。如气短似喘，咽痛声哑，骨蒸盗汗者，病在肾也。如呕吐烦渴，大热不得卧者，病在胃也。鲜血随唾而出，或涎中有血，缠如丝、散如点者，多源于肾。血从脘胁呕吐，良由暴怒火逆，胸满胁痛，伤肝动血。血从口鼻，属肺脾二经，积劳伤脾。血出耳窍，属肝肾二经。血出目窍，属肝火迫络损系。血出齿缝牙龈，属胃肾二经。血出舌上如线，多属心包火。
　　从颜色脉象辨出血性质及属何脏腑
　　林氏指出：便血色稠红为结阴便血，其血色鲜稠为热迫注，色稀淡为脾胃虚寒，清而色鲜，四射如溅为肠风，浊而色暗为脏毒，脓血杂痢为肠澼，射血如线为痔血。咳血粉红者肺血，鲜稠脓紫者脾肝血，痰唾杂红点红丝者肾血。晦淡无光者，阳衰不能摄阴。阳证吐衄，血色鲜红。阴证血色紫暗如猪肝。阳证脉洪滑，阴证脉虚数。失血脉数大为阳盛，涩细红为血少，细数为阴火郁于血中。尺滑而疾为血虚有热，右脉虚大为脾胃火，左脉数盛为肝胆火。
　　论治
　　林氏治血症从整体观念出发，调理脏腑为主辨证精当，务求实用，着重临床，组方选药精良。用清火泻实、补脾益气、补血、补肾、疏肝、清肝火、降气、活血化瘀等治则。
　　清火泻实若火灼风温之呛血，宜甘凉肃降，如沙参、冬麦、贝母、花粉、玉竹、石斛。对吐血后胸满痛脉洪大有力的，用当归。丹皮、酒大黄、玄明粉从大便导之。并告诫：“不可骤用止涩，不可耑行腻补……”火迫血逆致衄者，治宜清降，方选生地黄饮子、茜根散。火邪亢极而衄者，宜苦寒咸寒如黄连、黄芩、山栀、玄参等。暴衄治须凉泻，如用犀角地黄汤。蓄血血结胸膈，烦渴谵语者用桃仁承气汤。
　　补脾益气唾血脾虚不摄用加味归脾汤。衄血思伤心脾，惊悸不眠用归脾汤。劳伤元气，咳嗽发热用补中益气汤。便血久而气陷血脱，用补中益气汤。衄血气衰血脱，神疲昏愦用独参汤。嗽血成劳，肌削神疲，五心烦热，咽干颊赤，盗汗减食，用人参饮子或四君子汤加黄芪、鳖甲、麦冬、五味子。吐血血色鲜紫，吐后神疲懒言，以补气药摄之，宜独参汤。
　　补血治血虚甘温为主，宜人乳、鹿胶、阿胶、熟地、枸杞子、炙甘草、龙眼肉、红枣。吐血夺精亡血者，宜用人参、海参、熟地、河车、五味子、枸杞子等急固真元大填精血。吐血血虚发热，用当归补血汤。
　　补肾吐后房劳伤肾，阴血失纳者，宜用青铅六味饮壮水镇阳。咳血因肾水亏，火炎烁金，肺燥络损，治宜壮水清金，宜六味加麦冬、五味子。咯血由房劳伤肾，火载血升，咯血成块，系由肾虚痰泛，初用白芍、丹皮、茯苓、枣仁、山药等，后必滋补肾阴，以安其血，六味饮加牛膝、麦冬、五味子。衄血欲伤肾精，阳虚失纳，上喘下逆，都气丸加枸杞子、菟丝饼。溺血肺肾阴虚，口干腰酸用六味丸。溺血日久，肾虚液涸，宜六味阿胶饮。
　　疏肝清肝火降气吐血郁损肝阳宜用六郁汤。郁损肝阴宜用阿胶、蛋黄、白芍、生地等。怒动肝火宜用苏子、郁金、降香，丹皮、山栀等苦辛降气。衄血怒伤肝阴，火冒头晕，用生地、丹皮、白芍、山栀、阿胶、桑叶。血从脘胁呕出，暴怒火逆，胸满胁痛，伤肝动血，宜柴胡疏肝散。
　　活血蓄血从高坠下，恶血停留，腹胁痛不可忍，用复元活血汤。少腹硬满，大便黑，用抵当汤。血瘀而结，宜苦泻之，酸泄之，用大黄、桃仁、三棱、苏木、红花、茜根、山楂、琥珀等。
　　其他如血虚热当凉润，血虚寒宜辛热，气逆血升宜苦降。血虚而滞，宜辛甘以和之，血滞而痛，宜辛温以行之。血陷下，宜辛苦香以举之。血滑脱，宜酸涩以收之。血积而坚，宜咸寒以软之。血燥，宜甘润以滑之。其风淫袭血，散之。以上丰富多彩的治则，均可充分体现出林氏对血症论治的独特见解及实用价值。

作者： 2010-1-14