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□ 艾华 历飞 王守岩 辽宁中医药大学
正确辨病识证是治疗疾病的前提，是立法处方的依据，是取得较好疗效的关键所在。《金匮要略》所论下利包括泄泻和痢疾两个方面，内容较多，现就下利病辨病思路与据脉凭症判断疾病预后作一探讨。
辨泄泻与痢疾
《金匮要略》所论下利，包括泄泻和痢疾两个方面。泄泻与痢疾二者均表现为便次增多，粪质稀薄，且病变部位均在肠间。泄泻者，排便次数增多，粪便稀溏，甚至泻出如水样，多有腹痛。如36条“下利，腹胀满，身体疼痛者。”属虚寒泄泻兼表证。45条“下利清谷，里寒外热，汗出而厥。”其“下利”，当为阴盛格阳的虚寒泄泻；第37、38、39、41条所述的下利为实热泄泻。
痢疾以腹痛、里急后重、便下脓血为主症，其痛便后不减。如42条“下利便脓血者”是气虚不固，滑脱不禁而成的久利；43条“热利下重者”，和11条热利兼呕，均指痢疾。另外，原文40条论述下利愈而复发，即“休息痢”。可见仲景依症状判断泄泻和痢疾。
辨下利病的性质
下利病主要可概括为虚寒和实热两种类型。病属虚寒者有4条：36条属脾肾阳虚，虚寒下利又兼有表证；45条当为阴盛格阳的虚寒下利证；47条“气利”，是指气虚不固，虚寒性肠滑气利证；42条“下利便脓血者”，是久利不止，脏气虚寒。病属实热者有6条：有第37、38、39、40、41条所述的下利为实积下利，43条“热利下重”属湿热痢。
判断疾病预后及转归
原文25条以脉象辨别下利病情的进退，“下利脉沉弦者，下重；脉大者，为未止，脉微弱数者，为欲自止，虽发热不死。”由于病邪入里，阻滞气机，腑气不畅，肝气不调，故见下利腹痛，里急后重，脉沉而弦；若下利而脉反大者，为邪气内盛，大则病进，故云“为未止”；若下利而邪气渐衰，阳气开始恢复，则脉微弱而数，故知下利将自止。虽有发热之症，而正气渐复，预后良好，故曰“虽发热不死”。
原文26条辨下利危候之顺逆。“下利，手足厥冷，无脉者”，是脾肾阳衰，阴寒内盛；“灸之不温”说明阳衰难复，脉气不通。“若脉不还，反微喘者”，乃阴气下竭，阳气上脱，阴阳离决之危象，故曰“死”。“少阴负趺阳者”，少阴肾脉弱于趺阳胃脉，为脾胃阳气有来复之机，故“为顺也”。胃气存亡与否，是判断其预后吉凶的依据，有胃气则生，无胃气则死。本条“少阴负趺阳者”就说明这一道理。
原文35条论述虚寒下利而阳微欲绝的转归。“下利后脉绝，手足厥冷”，是下利之后，耗阴损阳，阴竭阳衰，若在一定的时间里阳气来复，脉续出，“手足温者生”，预后较好；反之，“脉不还者死。”为阴阳不续，生机将灭，故预后不良。
原文27条论述下利渐愈之脉症。“下利有微热而渴，脉弱者，今自愈”阴寒下利，本为阳气不足，应手足厥冷，畏寒倦怠。若症见微热、口渴，说明阳气来复，阳能胜阴；更见脉象微弱，表明正衰而邪气亦衰，正复邪去，故其病当自愈。
原文28条论述下利自愈与未解脉症。“下利脉数，有微热汗出，今自愈，设脉紧为未解。”虚寒下利，多属脾肾阳虚，若下利而邪退，阳气恢复，外达于表，表里俱和，故见脉数、微热汗出，此为自愈之征。假如下利脉不弱而紧者，为邪气较盛，正气未复，故知其病“未解”。总结了病势发展趋势，邪衰阳复，为利欲自止，立衰邪盛，下利不止。
原文29条论述下利发热的两种病情变化。“下利脉数而渴者”，邪去阳复，病有向愈之势，故曰“今自愈”。“设不差，必清脓血，以有热故也。”如阴气未复，阳复太过，内热壅盛，热伤胃肠络脉，血不循常道而下血，故见下利脓血。由此可见，下利病证之寒热是可以相互转化的，这对临床辨证和预后有一定的指导意义。
原文30条再论虚寒下利自愈的病机和脉症。“下利脉反弦、发热、身汗者，自愈。”为阳气虽郁而有向外伸展的征兆，所以并见发热、身汗之阳气来复、营卫调和的症状，故云“自愈”。
以上7条主要论述虚寒下利的病机进退状况，并以阳气的消长、病邪的盛衰作为判断其预后的关键。但阳复太过，病证又会由寒转热，由阴转阳。故临证切脉，要三部九候，详细审察，四诊合参，才能准确地诊断和预后疾病。
辨病机转变
原文24条“五脏气绝于内者，利不禁，下甚者，手足不仁。”若五脏之气不充，脾肾气衰。初期以脾病为主，脾虚失运，水谷不得腐熟，清气下陷，故泄利不禁；久必及肾，肾阳虚衰，则下利尤甚；阴液随利而失，四肢筋脉失其濡养，故手足麻痹不仁。
原文32条从脉象论述热利脓血的病机。“下利，寸脉反浮数，尺中自涩者，必清脓血。”下利，有寒热虚实，因于阴寒，脉当沉迟，今“寸脉反浮数”，是热利之候。热伤阴血，阴血亏损，凝涩不畅，故尺脉涩滞；热伤阴分，营血腐败，故下利脓血。
原文34条论述阴寒下利而虚阳浮越的病机变化。“下利脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微热。所以然者，其面戴阳，下虚故也。”“下利脉沉而迟”，是指阴寒下利，乃脾肾之阳不足，寒盛于里所致。阴寒内盛，格阳于外，则“身有微热”；寒盛于下，虚阳上浮，戴阳于上，则“其人面少赤”；里虚阳微，则“下利清谷”；若阳气尚能抗邪，与阴寒相争，则见郁闷不舒，头昏目眩之状；阳伸而邪却，阴阳相和，则周身津津汗出，随汗而病痊愈。由于阳气本虚，抗邪于外，不能达于四肢，故手足厥冷。“所以然者，其面戴阳，下虚故也”是进一步阐明面赤戴阳的机理，亦是对上述病机的概括，即总由下焦阳虚、阴寒内盛所致。本条“汗出而解”非因寒邪在表而汗解，而是温阳散寒，使阴阳相和、上下交通之意。
《金匮要略》所论下利包括泄泻和痢疾两个方面，其病虽总责在大肠的传导失职，但有寒、热、虚、实之分，治有温、下、消、清、汗、涩之别。泄泻有虚寒、实热、气利之分，痢疾亦有热痢、虚寒之别。