《临证指南医案》中叶天士对中医学时间观的运用

    时间观在现代医学中已日益得到重视，用药的时间与用药的剂量应具有同等重要的地位。今读《临证指南医案》(以下简称《医案》)，深感叶天士审证疗疾，尤为重视因时制宜，颇能体现其辨证论治思想，更能反映出“因时制宜”思想的精髓。中医辨证用药时注重时间、节气的联系和应用，对提高临床疗效具有重要的作用，叶天士因时制宜思想散见于书中诸医案，现仅举其“卷一•中风案”l例，分析、讨论以印证之。
1病案分析    ，
    初诊：某妪：今年风木司天，春夏阳升之候．兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚，故足膝无力。肝木内风壮火。乘袭胃土，胃主肌肉，脉络应肢。绕出环口，故唇舌麻木，肢节如痿。固为中厥之萌。观河间“内火召风”之论，都以苦降辛泄，少佐微酸，最合经旨。折其上腾之威，使清空诸窍，毋使浊痰壮火蒙蔽，乃暂药权衡也。至于颐养工夫，寒暄保摄．尤当加意于药饵之先。上午服：金石斛，化橘红，白蒺藜，秦皮，草决明，冬桑叶，嫩钩藤，生白芍。
    分析：某老太太患病的当年是风木司天，时间在春夏。是年气候变化，由肝(风木或称厥阴)主管(司天)，气候特点主风多变，尤其春天是然。正如《内经》日：“厥阴司天，其化以风”，“春属木多风”。老太太发病后，症见口唇麻木，肌肉四肢瘫痪等中风表现。显然和气候变化密切相关。加之老太太“平昔怒劳陇思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚，……”致发脑血管意外。关于治疗应遵“河间内火召风之论，以苦降辛泄，少佐微酸”。处方立意在于，春季多风邪，药用桑叶、钩藤辛散祛风，蒺藜、秦皮苦寒清热泻火，生白芍、石斛、橘红柔肝通络。全方苦降辛泄酸柔，把时间、病因、病机丝丝如扣的结合一起，“最合经旨”。
    二诊：又前议苦辛酸降一法，肝风胃阳已折其上引之威，是诸症亦觉小愈。虽日治标，正合岁气节候而设。思夏至一阴来复，高年本病，预宜持护。自来中厥，最防于暴寒骤加．致身中阴阳两不接续耳。议得摄纳肝肾真气，补益下虚本病。熟地、肉苁蓉、生虎膝骨、淮牛膝、制首乌、川荜薜、川石斛、赤白茯苓、柏子霜。右药制末。另用小黑稽豆皮煎浓汁法丸，每早开水服。议晚上用健中运痰兼制亢阳，火动风生。从外台茯苓饮意。人参、熟半夏、茯苓、广皮肉、川连、枳实、明天麻、钩藤、白蒺藜、地栗粉。上末用竹沥、姜汁为丸，食远开水服三钱。……
    分析：经以上治疗“虽日治标”，取得了一定效果“诸症亦觉小愈”。取效的原因与立法处方结合了气候时间有关。“正合岁气节候而设。”要取得更进一步疗效，还需思考季节气候的因素。二诊时正是夏至来临，阳极阴生“思夏至一阴来复，高年本病，预宜持护”。而治疗用药方面，既要继续“兼制亢阳，火动风生”，前方中的白蒺藜、钩藤、石斛继续在用，还加入了黄连、天麻以清火熄风；又要考虑到“长夏多湿”，“建中运痰”等，还用了半夏、赤白茯苓、革薜、稽豆、竹沥健脾祛湿化痰之品；更令人深思的是“思夏至一阴来复”，阳极生阴节气的来临，在处方用药上如何体现的问题。叶氏即时指出，“摄纳肝肾真气，补益下虚本病”，此时处方应用熟地、苁蓉、何首乌、怀牛膝等以补下虚，以防暴寒骤加，阴阳不能接续。可见叶氏用药处方“因时制宜”的原则何等看重。其深义在于，如《颐身集》说：“夏季心旺肾衰。”《混俗颐生录•夏时消息第四》说：“夏至后，夜半一阴生，唯宜服热物，兼吃补肾汤药等。非唯性热之物，亦常宜温暖饭食。况夏一季心旺肾衰，最宜补息。”所以在夏暑之令，用药不宜过寒，饮食不宜贪凉恣冷，注意保护体内真阳，肾中真火，“预宜持护”。常言：“冬吃萝卜夏吃姜”，方中加温补肝肾之味，正是《内经》中“春夏养阳”的具体运用，也是因时制宜思想的具体体现。
    三诊：又近交秋令，燥气加临，先伤于上，是为肺燥之咳。然下焦久虚，厥阴绕咽，少阴循喉，往常口燥、舌糜，是下虚阴火泛越。先治时病燥气化火，暂以清润上焦，其本病再议。白扁豆、玉竹、白沙参、麦冬、甜杏仁、象贝母、冬桑叶、竹叶、洗白糯米煎服。
    分析：病经春夏，肺胃津液耗伤，时到秋天，燥气来临，燥邪上受，出现肺燥咳嗽，用著名方剂养胃汤(扁豆、玉竹、沙参、麦冬、桑叶、糯米)去石斛，加贝母、杏仁、竹叶而成，先清养肺胃之阴，以润燥止咳，养胃进食，其本病再议。
    四诊：暂服煎：北沙参、生扁豆、麦冬、百合、茯神、杏仁。
    五诊：痰火上实，清窍为蒙，于暮夜兼进清上方法：麦冬、天冬、薏米、柿霜、白沙参、扁豆、梨汁、甘蔗浆。水熬膏，真柿霜收，每服五钱，开水送下。
    分析：在秋令燥气化火，引致肺燥咳嗽，虽经清润上焦之剂治疗，但仍存在“痰火上实”，故于夜幕兼进上药。
    六诊：又夏热秋燥，阳津阴液更伤，口齿咽喉受病，都属阴火上乘，气热失降使然，进手太阴清燥甘凉方法甚安。其深秋初冬调理大旨，以清上实下，则风熄液润，不致中厥。至冬至一阳初复再议。燕窝菜，甜梨，人参、熟地、天冬、麦冬、黄芪皮、炙甘草、五味、茯神。
    七诊：又左关尺脉，独得动数，多语则舌音不清，麻木偏著右肢，心中热炽。难以呜状。此阳明脉中空乏，而厥阴之阳，挟内风以纠扰，真气不主藏聚，则下无力以行动：虚假之热上泛，为喉燥多咳。即下虚者上必实意。冬至后早服方，从丹溪虎潜法。熟地、肉苁蓉、天冬、当归、生白芍、黄柏、淮牛膝、虎骨胶，蜜丸，服五钱。
    分析：时间在冬至后患者脉象症状见病案中，不在赘复。对病机叶氏分析认为“厥阴之阳，挟内风以纠扰，真气不主藏聚，则下肢无力以行动；虚假之热上泛，为喉燥多咳。即下虚者上必实意”。治则方药是“冬至后早服方，从丹溪虎潜法”。主要是平补肝肾，强筋建骨，促进肢功能恢复。
    八诊：又太太诸恙向安，今春三月，阳气正升，肝木主乎气候。肝为风脏，风亦属阳，卦变为巽，两阳相合，其势方张，内风挟阳动旋，脂液暗耗，而麻痹不已。独甚于四肢者，风淫末疾之谓也，经云：“风淫于内．治以甘寒。”夫痰壅无形之火，火灼有形之痰。甘寒生津．痰火风兼治矣。天冬、麦冬、沙参、明天麻、白蒺藜、甜梨汁、芦根汁、青蔗浆、柿霜。同熬成膏，后加柿霜收。每日下午食远服五钱。
    分析：以上是经1年的调治过程，时间又到次年季春，“太太诸恙向安”，属基本治愈：本文为说明辨证论治，处方用药与时间关系：仅摘取了本例l年内，共诊8次，经历春夏秋冬，立春、春分、立夏、夏至、立秋、秋分、立冬、冬至等主要节气：此后叶氏按病情表现，根据季节气候继续调治，前后共l8诊，历时3年，疗效满意。
2讨  论
    本例是《医案》中诸案记录最为完整者。历时3年，为说明本文的主题——时间医学，仅分析了1年的诊治过程，共8次门诊记录，可以看出老太太，素患高血压病并发脑血管意外，在治疗上急在治标，运用苦辛酸降法，在随诊辨证施治中，无不随着时间的推移，气候的变化，如夏至、立秋、冬至，立冬时，紧密思考时间所在，在辨证、立法、处方、遣药时加入时令药，以提高疗效。经治一年取得了“诸恙向安”的明显效果。通过此案学习分析，可见叶氏对中医学的时间医学的重视和应用。中医学的时间观，“因时治宜”治疗原则，对提高中医中药疗效至关重要，我们应认真学习继承、弘扬。
苦辛酸降法：是叶天士氏创立用于治疗啮中风的有名方药。所用药仅八味：金石斛、桔红、白蒺藜、秦皮、草决明、桑叶、钩藤、生白芍，现被广泛应用于治疗，中风、高血压、高血脂、动脉硬化等：尤其是全国名老中医何炎粲治疗脑中风重症、高血压病疗效十分显著。何氏用本方为基础，治疗肝阳亢升之高血压效验，3、4剂后收缩压下降30-40 mmHg，舒张压下降10—15 mmHg，停药后复发再用，疗效依然。用此方加味治疗中风重症亦有良效：若浊痰壮火蒙闭清窍，便秘者加大黄、玄明粉、石膏，至宝丹(化服)。加减：何氏嫌其秦皮苦寒而去之，加玄参、天冬滋肾水以涵木，沙参、麦冬养胃阴以荣木也。方书中治疗中风方药甚多，何氏何以独取此而奏实效?现代医学研究证实，钩藤、白芍、桑叶三者皆能降压，决明子除降压外，且有降脂之功。近用蒺藜制成之新药“心脑舒通”有良好的改善心脑缺血状况，抑制血小板凝集，降血压与降血脂作用。这与叶氏实践经验不谋而合。根据何氏的经验，用此方治疗近l年后，患者不但血压控制理想，更令人称奇的是，经颅多普勒证实这名患者原有的脑动脉狭窄也消失了。该方药味少，药质轻、药陛清，具有以少胜多，轻可去实之妙，应予推而广之。
  《医案》在辨证、治疗、用药诸方面既注重五脏的内在联系，又灵活地将天、地、人有机结合起来，突出了法随时(时令)立，方随时变，药随时加，服药适时等顺应四时的思想，体现了因时制宜的辨证观，不枉为中医学时间观的典范之一，至今仍不失为我们的临床指导。