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“五脏以肝为贵”辨析

来源:北京中医药
摘要:在藏象理论中,肝、心、脾、肺、肾五脏各有所主,又生克制化相关,不同历史时期或医家著作中,对具有特殊重要功能或地位的脏腑有不同的认识或理解.从一个侧面反映了对五脏功能及其相互关系的认识差异与演进轨迹,但也导致一些初学者无所是从或偏执一说。为溯源澄流,现以五脏贵肝为例进行理论剖析,以期理解其理论主张与......

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    在藏象理论中,肝、心、脾、肺、肾五脏各有所主,又生克制化相关,不同历史时期或医家著作中,对具有特殊重要功能或地位的脏腑有不同的认识或理解.从一个侧面反映了对五脏功能及其相互关系的认识差异与演进轨迹,但也导致一些初学者无所是从或偏执一说。为溯源澄流,现以“五脏贵肝”为例进行理论剖析,以期理解其理论主张与界定。
l 肝应春为长.敷和为平
    五驻应于四时五行阴阳,本无贵贱之别、长幼之序.但《素问•阴阳类论》以黄帝与雷公的问答讨论“五中听主,何藏最贵”的问题,给出了2个答案。雷公所对:“春甲乙青,中主肝,治七十二日,是脉之主时.臣以其藏最贵。”王冰注日:“夫四时之气,以春为始,五藏之应,肝藏合之,公故以其藏为最贵。”然而,黄帝念阴阳比类形气,不以肝藏为贵,反为“最其下也”:两论各有所持,需细加分辨方可理解。
  “肝脏应春为贵”之论,具有较广泛的影响。《素问•四气调神大论》云:“春三月,此谓发陈,天地俱生.万物以荣……养生之道也。”春时天气温,地气发.万物滋荣,王冰称“春阳上升,气潜发散”“春气发生于万物之道”。后世缘此认为,春主万物生发,肝应克,肝脏行春升之令,司疏泄,以升发为顺,喜条达而恶抑郁.具冲和顺达、伸展舒畅之能。或如《类经•阴阳贵贱合病》所称:“四时之序,以春为首,五脏之气.惟肝应之”,《圣济经》云:“原四时之所化,始于木也:十二经之养,始于肝也。”因春气发散,物禀以生,为木之化,故肝主春生,位列于生长化收藏、生长壮老已之首。
    虽春时木旺,但肝之气微、气盛仍小有区别,常被忽视。孟春肝气初行,尚有不足,万物随阳而生;仲春肝木气旺,阳生而滋茂;季春木气已盛,心火渐起,万物去故从新而动长;季末十八日或为脾土所主[3]。因此,逐月养生法见正月元日造五辛盘发藏气,立春日煮白芷、桃皮、青木香等辛香沐浴,与《素问•藏气法时论》“肝欲散,急食辛以散之”异曲同工;季春阳炽阴伏,勿发泄大汗,与《素问•藏气法时论》“肝苦急,急食甘以缓之”同旨。而木旺伐土,孙思邈《千金方》有“春七十二日省酸增甘以养脾气”之说。
    常见举《素问•五常政大论》“木日发生”为据者未详经旨。按《素问•五常政大论》所载,木运之纪,平气日敷和,敷布和气,物以生荣;不及日委和,阳和之气,委屈而少用;太过日发生,宣发生气,万物以荣。肝木本性宜参考“敷和”平气,如阳舒阴布,五化宣平,其气端,其性随,其政发散,其候温和,其病里急支满等。由此可知,木性暄,肝畏清而喜温,郁逆则化肝火。木运太过之“发生”虽为常见,却超出肝木的正常功用范围。又王冰日:圣人在天地间,和阴阳气,令万物生也。肝合阴阳气和之道,以“敷和”而位列于首,亦符合经旨。
2肝厥阴风动.为万病之贼
    《素问•阴阳类论》以“肝脏最下”,厥阴合阴尽之义,而肝病无常,牵涉广泛。厥阴即一阴,为阴尽而阳生或阴中之少阳,称“一阴之独使”,外合三焦,王冰注日:“夫肝胆之气,上至头首,下至腰足,中主腹胁,故病发上下无常处也。”如二阳一阴,阳明主病,木伐其土,九窍沉滞不通;三阳一阴,太阳脉胜.盛阳燔木,内乱五藏;一阴一阳代绝,阴气至心.出入不知等。
    诸病多生于肝,诸风掉眩皆属肝木。风为厥阴木气所化,本应“和风”轻拂,然风胜则动,经言“风为百病之长”,善行而数变,夹杂寒、热、温、凉之气而百变莫测,阴阳俱感,内外皆伤。外感六淫邪气皆因风而入,内伤情志怫郁则逆而生火,而“百病皆生于郁”,郁而不舒,皆肝木之病,故后世称风为邪贼之根,肝为五脏之贼、万病之贼。何梦瑶颇有心得,《医碥》言:“百病皆生于郁,与凡病皆属火,及风为百病之长,三句总只一理。”由此亦知,木遂其条达之性而生机自畅,肝得其所而不为病,故清肝、伐肝之治莫如“木郁达之”。
    肝病最易延及他脏,“医者善于调肝乃能治百病”。《知医必辨》说:“人之五脏,惟肝易动难静。其他脏有病,不过自病……惟肝一病,即延及他脏。”善于调肝以治百病,多畅达肝用,柔润肝体,和肝达郁、息风散热、滋阴养血为治,有事半功倍之效,《读医随笔》云:“凡治暴疾、痼疾,皆必以和肝之法参之。和肝者,伸其郁,开其结也,或化血,或疏痰,兼升兼降,肝和而三焦气化理矣,百病有不就理者乎?”
3肝体阴用阳。握升降之枢、
    肝体阴而藏血,主血海。王冰日:“肝藏血,心行之,人动则血运于诸经,人静则血归于肝脏……肝主血海故也。”《严氏济生方》称:“盖肝为血之府库,喜怒劳役,一或伤之,肝不能藏血于宫,宫不能传血于海,所以崩中漏下”。然则,后世血海、血室尚有歧义,如《六因条辨》云:“血室者,即血海也,本属冲脉,隶于阳明。”《伤寒来苏集》称“血室者,肝也”,《伤寒溯源集》言“血室者,冲脉也”,或“血室者,冲任二脉也”,综其所论,如《医学入门》所称“肝为血海”,当属讹传。
    肝用阳而司疏泄。肝为风木之脏,内寄相火,主动主升,“凡脏腑十二经之气化,皆必藉肝胆之气以鼓舞之,使得调畅而不病。”与一阴之独使、外合三焦遥相呼应。周学海《读医随笔•风厥痉痫》提出:“肝者,贯阴阳,统血气,居贞元之间,握升降之枢者也。”“脾者,升降所由之径;肝者,升降发始之根也。”较之常言“脾胃为升降之枢”别有意味。气机升降,如脾胃升清降浊、肝升肺降、心火肾水相济等,或如《难经正义》旧所云:“肾有两枚,左右各一,一主水,一主火,应乎升降之机也”,《本草述钩元》云:“中土握升降之枢而行化育”,《四圣心源•天人解》云:“中气者阴阳升降之枢轴”,尚待深入探讨二
    肝为”刚畦”亦有歧义,但“体阴用阳”的共识对临证用药多有指导,如辛散刚剂伤其阴,必动其厥阳,不可过用刚燥辛散逐风之剂,反助火劫阴;柔润滋清之剂可济阴养肝,但过柔损刚,亦需佐药以回护刚气,总得于体阴、用阳之间求得均衡,刚劲之性得和柔之体遂条达畅茂。又肝者,将军之官,谋虑出焉。“肝者,魂之居也。”杨上善云:肝脏“主守神气出入,通塞悲乐”,调畅情志多从肝论治,但肝气虚则胆怯而多恐,气实则胆横而多怒,不可一味伐肝清火,需和肝达郁。至于“妇子以肝为先天”的说法,也需从体阴用阳、女性特点来理解。
4总结
    肝脏本阴、标热、体木、用阳,由于肝脏具有特殊的功能和特性,故有“五脏以肝为贵”之说,《鹬塘医话》概括为“肝为五脏之长”,用药不宜伐而宜和。临床实践缘此指导,采用相应的辨证论治、遣方用药,才能取得较好的疗效;借助先进方法的基础研究,也需以此为据进行方案设计。若脱离其境,偏执一说,既与临证背道而驰,也属脱靶盲射,于中医无补,中医基础理论研究者当深引为戒。
作者: 杨威 于峥 2012-3-7
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