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阮诗玮教授治疗肾结石辨证思维撷要

来源:环球中医药杂志
摘要:导师阮诗玮教授擅长肾脏病的诊治,创立了以病理为基础,以症候为先导,根据体质不同、时令之变化,辨病与辨证相结合的肾脏病诊疗体系。他主张临症必须六看:一看天(天气情况、五运六气)、二看地(地理环境、水土方宜),三看时(时令季节)、四看人(体质禀赋、心理状况)、五看病(包括中医的病和西医的病)、六看症(四诊症候),......

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        导师阮诗玮教授擅长肾脏病的诊治,创立了以病理为基础,以症候为先导,根据体质不同、时令之变化,辨病与辨证相结合的肾脏病诊疗体系。研制的“保肾口服液”、“益肾降浊冲剂”、“益肾降糖饮”等取得了较好的临床疗效。省内外病人及东南亚、欧美的华人华侨纷纷前来求治。他主张临症必须“六看”:一看天(天气情况、五运六气)、二看地(地理环境、水土方宜),三看时(时令季节)、四看人(体质禀赋、心理状况)、五看病(包括中医的病和西医的病)、六看症(四诊症候),进而综合分析,审证求因,辨证论治。首次提出“寒湿凝闭心包证”,“风中脏腑闭脱相兼证之七辨”,认为“矫枉平衡“是常见的生理或准生理状态,“矫枉失衡”是十分常见的病理现象,必须注意防范。笔者有幸随师同伺诊,受益良多,现将导师治疗本病学术思想介绍如。

l病因病机

  本病相当于中医之“石淋”范畴。中医认为,石淋多由下焦湿热熏蒸,灼伤阴液,以致肾虚阴伤,尿液涩结,煎熬尿液,结为砂石阻滞尿道,损伤血络,故见腰痛,石淋或血淋。也可因素体阴亏,阴虚内热,热灼津伤,气化不利,煎熬阴液结为沙石,阻滞肾络,更伤肾阴。病变日久,则可形成气滞血瘀,或阴损及阳、脾肾两亏,阴阳两虚,气化不利而成“癃闭”之征。阮教授认为本病的辨证要点,首先要区分证候的虚实。福建地处东南沿海,湿热之气较重,闽人多偏瘦,体质偏热。湿郁滞泥,热炼成砂,易患尿路结石,石阻肾络,气化失司,不能化气行水,则溲便为之变。因此,一般来讲,本病初起多为实证,久病伤及正气,或为气虚,或为阴虚,或为肾气不足,也可肾阳亏虚,而砂石未去,故为虚实夹杂之证。但具体还需根据患者起病缓急、病程长短、疼痛性质等情况进行辨证。

2必用“四金”。辨证论治

  众所周知,治结石必用“四金”,即金钱草、海金沙、鸡内金、郁金。阮教授认为尿路结石实证居多,将“石淋”分为湿热壅滞、气滞血瘀、脾肾气虚、肾阴(阳)不足等四个证型,并在辨证论治的基础上,加用“四金”。现分述如下。

2.1湿热壅滞型

  阮教授临床善于在“四金”的基础上加用石韦、车前子、瞿麦等治疗湿热壅滞型肾结石。《本经》谓“石韦,主劳热邪气,癃闭不通,利小便水道。”《本经》谓“车前子,主气癃、止痛、利水道小便,除湿痹”。为治疗石淋要药。其中车前子经现代药理证明,具有促进输尿管蠕动的作用,尤其适用于输尿管结石;滑石甘寒滑利,利尿通淋,为排石常用之品。瞿麦除利水通淋外,尚有活血通经之功。《本经》谓“主关格瘾闭,小便不通。”

2.2滞血瘀型

  辨证为“气滞血瘀”者,则在“四金”的基础上加用三棱、莪术、穿山甲、王不留行、川牛膝之类活血祛瘀之品。《医学衷中参西录》谓:“三棱,为化瘀之要药,性非猛烈而见功甚速,化瘀之力三棱优于莪术,理气之力莪术优于三棱。若结石体积大难以排出,则可加入甲珠、皂刺以助其散结消坚之力”。《本草纲目》谓“穿山甲能窜经络而达于病所也”。《医学衷中参西录》谓“穿山甲,气腥而窜,其走窜之性无微不至,故能宣通脏腑,贯彻经络,透达关窍,凡凝血血聚为病皆能开之。”另外,王不留行、川牛膝活血通经,利湿通淋,二者药势趋下,相须为用,导石下行。《本草新编》谓“王不留行,其性甚急,下行而不上行者也,凡病逆而上冲者用之可以降,故可待之作臣使之用也。”

2.3脾肾气虚、。肾阴(阳)不足型

        辨证为虚实夹杂者,可在“四金”基础上加用补虚之品。如脾肾气虚者可以加入熟地、枸杞子、山药、菟丝子等;肾(阴)阳不足者,加以肉桂、附子、茴香、山茱萸、山药等,大量临床证明,效果满意。

        阮教授认为,石淋多由下焦湿热蕴结,湿郁滞泥,热炼成砂所致。结石一旦形成,每多损伤脉络,导致气滞血瘀。而福建地处亚热带东南沿海,气候湿热,因此肾结石的治疗需立足于“四金”,清热利湿、活血化瘀贯穿始终,酌情增加扶正之品,方能更好发挥排石功效。

2.4中西汇参,衷中参西

        阮教授虽长期从事中医事业,但是并不拘泥于传统的理法方药,主张中西汇参,衷中参西。就本病来讲,阮教授强调需根据结石的特征、形成环境等判断结石的成分。从而加用西药以加速溶石排石速度,减轻患者痛楚。减少因长期结石导致的尿路梗阻、感染、肾积水,甚至急、慢性肾功能衰竭等并发症的出现。如对于草酸钙结石,阮教授往往在中药排石的基础上,加用维生素B6片。因为维生素B6片可以抑制草酸盐的产生,减少草酸钙结晶的机会。

        典型病例

        患者,女,42岁,2007年11月17日初诊。半年前体检, B超发现右肾有1个结石,直径2.7 mm,因无明显症状,未予治疗。3天前腰痛如针刺。B超示,左肾有结石数个。直径2.1~5.7 mm。西医治疗无明显疗效,服排石素、溶石素,效果不显。现病人仍感腰部刺痛,以左侧为甚。自觉头晕,夜寐差,尿色黄赤,舌红苔黄腻,脉滑数。尿常规示:红细胞36个,白细胞333个/高倍视野。辨证为气滞血瘀型。处方:金钱草15 g,海金沙15 g,鸡内金6 g,郁金15 g,王不留行15 g,牛膝15 g,赤芍15 g,白芍15 g,甘草3 g,当归6 g,附子3 g,车前子15 g布包,石苇15 g,水煎1剂,早晚温服。维生素B6片20 mg,每日3次,长期服。药服7剂后,病人自觉腰痛明显减轻,头晕、寐差好转。以原方加减化裁,再服14剂,先后排出结石4粒。B超示:左肾可见一小钙化点,双肾未见明显结石。嘱患者平时多饮水,避免高钙、高草酸饮食,随访6个月再无复发。

作者: 2010-1-14
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