肝着之病见于张仲景《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》第七条：“肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲热饮，旋覆花汤主之。旋覆汤方：旋覆花三两，葱十四茎，新绛少许。”本条述证简单，且未涉及病因病机，关于新绛所指为何物也未明确，而全书论肝着病者只有此处，故关于本条的争议颇多。笔者拟结合自身体会，谈谈对肝着病病因病机、辨证要点及
临床论治的看法。
病因病机
综合各家学说，笔者总结目前对该病病因病机论述的观点主要有以下几种：
1．1肝阳虚寒，寒气凝滞高学山《高注金匮要略》：“肝以阳气为贵……，着者留滞之义。脏中阳虚，而阴寒之气不能融和舒畅，且肝络从少阳之胁而上贯于胸，则胸中常有似板似紧之候……，日常欲蹈其胸上，甚言其欲得重按之意。苦，即胸中板紧者是也，先未苦时常欲饮热者，热乃相类，胸将着二求助于外火也。”
1．2胸膈血瘀唐容川《金匮要略浅注补正》：“盖肝主血，肝着即是血粘着而不散也。血生于心而归于肝，由胸前之隔膜，以下人胞室，今着于胸前隔膜中，故欲人蹈其胸上以逼之也。”
1．3肝郁乘脾，脾虚气滞周扬俊《金匮玉函经二注》：“肝主疏泄，言其用也，倘郁抑不舒，势必下乘中土，土必弱而时满，气必结而不开，故喜人之按之揉之也。”
1．4(肝)气郁血滞，乘犯肺金《伤寒论))109条有“伤寒发热，啬啬恶寒，大渴欲饮水，其腹必满，自汗出 ，小便利，其病欲解，此肝乘肺也，名日横。”故尤在泾在《金匮要略心典》里说：“肝脏气血郁滞，着而不行，故名肝着。然肝虽着而气反注于肺，所谓横之病也，故其人常欲蹈其胸上，胸者肺之位，蹈之欲使气内鼓而出肝邪，以肺尤橐龠，抑之则气反出也。先未苦时，但欲饮热者，欲着之气得热则行，迨既着则亦无益也。”
1．5风寒湿合邪着肝魏荔彤《金匮要略方论本义》：“肝着者，风寒湿合邪如痹病之义也……以气邪而凝固其血，内着于肝，则为之肝着也。”
由此可见，历代医家对肝着病的病因病机看法不一：在病因，有的认为有外邪为患，有的认为纯由内伤所致；至于病位，则有在肝(络)、肝脾、肝肺、胸膈之不同；在病机，有认为寒气凝滞的，有认为肝失疏泄、血行郁滞，甚至血瘀的。笔者认为，在诸多看法中，有一种认识是统一的，那就是——气血不畅、阳气痹阻，至于病位、是否有外邪、是否有瘀血形成等疑点，以下将分别讨论。
2辨证要点
2．1辨是否有外感肝着出现在《金匮要略·五脏风寒积聚病篇》，五脏风寒是借用风寒二字代表两种性质不同的病因：阳邪和阴邪，阳邪和阴邪既可以是风邪或寒邪等外感六淫，更可是脏腑阴阳失调(阴虚或阳虚)以及内伤七情所产生。肝着之“着”，《辞海》谓通于“著”，而“著”又通“宣”，为“贮藏、积聚”之意。《说文·宁部》说：“宣，辨积也。”故肝着是风寒之邪积聚肝经所致。其风寒之邪既可是外来直中而未达、邪气滞留于肝经，也可以是自内而生。
2．2辨病位肝着(著)和本篇。肾著之病同类．皆为“着病”。关于肾著，桂林古本《伤寒杂病论·寒病脉证并治》云：“寒之为病，。肾先受之，其客于五脏之问，脉引而痛；若客于八虚之室，则恶血住留，积久不去，变而成著。”关于“八虚”，《黄帝内经·灵枢·邪客第七十一》云：“肺心有邪，其气留于两肘；肝有邪，其气流于两腋；脾有邪，其气留于两髀；肾有邪，其气留于两胭。凡此八虚者，皆机关之室，直气之所过，血络之所游，邪气恶血，固不得住留，住留则伤筋络骨节，机关不得屈伸，故拘挛也。”可见“着病”的病位在四肢腋、肘、髀、腘等骆谷之间，因所涉脏腑不同而病位有所差异。那么肝着的病位当在两腋问之胁部——肝经循行的部位。
但人体是个有机的整体。从经脉循行上看足厥阴肝经在三阴交处与足太阴脾经相交；另足厥阴肝经有一支脉贯膈，向上流注于肺而交于手太阴肺经；从五行生克制化上看，肝脾胃之间为我制与克我的关系；从功能上看，肝主调畅全身气机，肺主一身之气，脾为气机升降之枢纽。所以肝(经)气不利，最易乘犯脾土，甚而反侮肺金，引起肺胃气机升降失常。2．3 辨是否有血瘀 由上述分析可知，肝着之病有寒邪为患，有气机郁滞。而血以通为贵，得温则行，得寒则凝；气为血帅，气行则血行。故《金匮要略》五版、七版以及七年制规划教材皆认为：此病初起时病在气分属轻，热饮能助阳散寒，使气机通利，脉络暂得宣畅通行，则胸中痞结等症可暂时得以缓解，所以患者但欲饮热；待肝着既成，气郁及血，经脉血行凝瘀，则虽得热饮而不得缓解，若以手按揉或捶打胸部，可使气机舒展，气血运行暂时通畅，则稍舒，故其人常欲蹈其胸上，此时当治以旋覆花汤。故肝着之病当有瘀血。但旋覆花汤中，旋覆花、葱茎皆为气分要药，只新绛以活血化瘀见长，且在用量上旋覆花用了三两，葱用了十四茎，而新绛只用了少许，由此可见，本方治气重于治血。所以，肝着之病虽有瘀血，但瘀血并非该病的主要矛盾点。
3临床论治
条文指出用旋覆花汤治疗肝着病，旋覆花汤以旋覆花为主药，此药味咸、性温，入肝肺胃经，《神农本草经》谓其“主结气胁下满”。《本草求真》日：“治痰饮在两胁胀满，有旋覆花汤，皆取苦能下气故尔。”《温病条辨》在解释香附旋覆花汤时明确指出：“方中香附、旋覆花善能疏通肝络……。”故旋覆花具有下气、除(胁下)胀满、疏通肝络的功效，而葱白主宣气，与旋覆花之降气相合，恰能调畅肺胃之气机，叶天士又谓葱白有通络之功，且葱白芳香辛温发散，肝经寒邪无论内生外感，皆可透散。至于新绛所指为何，世人多谓为新刈之茜草，正如唐容川所说：“新绛乃茜草所染、用以破血，正是治肝经血着之要药。”
从肝着病的病因病机和旋覆花汤的分析中可以看出，临床治疗肝着病当首重疏通肝络，再根据气滞血瘀的程度，选用适宜的行气活血化瘀药，如鸡血藤、当归须、郁金、苏木之属，再兼顾调畅肺胃气机和发散寒邪。用药宜芳香轻灵，因病在肝之络脉，病位表浅，芳香之品既可走窜通络又可辟秽。
作者：
2010-4-7