效经典法仿仲景方辨治难治性疾病

    张仲景勤求古训、博采众方而著成《伤寒论》、《金匮要略》，该书的问世使中医药辨治外感疾病和内伤疾病理法方药俱全。临证时善于运用经方辨治疑难病和难治性疾病，往往效如桴鼓。笔者在临证时多依据仲景之法、效仿仲景之方治疗难治性疾病，取得较好疗效。
1  病情复杂缠绵可用合方治疗
    根据病势之缓急，病情之轻重，仲景常合方加减而治之。如太阳病汗不如法，虽不彻而已汗，故以桂枝二麻黄一汤日再服而缓汗之；而未经发汗病l3已深故用桂枝麻黄各半汤顿服而急汗之；又如病腹满而兼表证者，以桂枝汤去芍药合厚朴三物汤主之，名为厚朴七物汤，表里双解。笔者以五苓散合抵当汤加减治疗顽固瘗证，太阳之邪循经人府，膀胱气化不利，而形成蓄水证，仲景以五苓散治疗；而热结膀胱，邪与血结，可形成其人如狂或发狂的蓄血证，仲景以桃核承气汤和抵当汤治疗。近日治一位秦姓妇女，年近五十，病癃证十兰．小便不畅，情志不舒时病情加重，神情焦虑。详细询问病史得知，十年前短期内做七次流产手术，外感风寒．而发此疾，辗转求医而无效，十年间始终以西药利尿剂维持。诊其小腹胀满，脉沉紧；视其颜面微浮，舌紫暗苔白滑。遂以五苓散合抵当汤加减，方组：猪苓15g，泽泻15g，白术15g，茯苓20g，桂枝20g，桃仁15g，水蛭l0g，牛膝15g，花蕊石20g，益母草l5g，水煎服，日3服，病人平素口干喜冷饮，嘱其药后饮热水取微汗。服药至第二日傍晚，尿出粉红色混浊尿，持续2日后．尿量转正常，尿色变清淡，病人停服西药利尿剂。又在上方基础上加黄芪40g，续服7剂，顽固癃证痊愈．
    病癃证l0年可谓顽疾，《素问•宣明五气篇》“膀胱不利为癃”，膀胱不利系由实邪而致，蓄水蓄血并存，故以五苓散合抵当汤加减治疗。病程虽久，病机明确，系外邪深入下焦，水瘀互结，膀胱气化不利而发病。方中花蕊石酸涩气平，能化瘀血为水；益母草味辛微苦、性微寒，入血分活血祛瘀、通利小便；牛膝味苦酸、性平，疏利下行，活血化瘀、通利小便，引血下行、导热下泄。服药两剂后，下焦瘀血湿浊从小便排出，故小便粉红混浊，瘀祛湿出，故小便转清淡。加黄芪益气升阳以宁血，正是唐宗海治血四法之一。大凡实邪当有去路，邪之去路，不外汗吐下利小便。水湿瘀血在下焦，当从小便排出，所谓因势利导，“其下者，引而竭之”(《素问•阴阳应象大论》)，综观诸药，亦仲景化瘀利水法之大旨。
2经方剂量大小尤须学习实践
    仲景潜方用药配伍精当，其用量的经验尤其宝贵。如三承气的朴、实、黄、硝、草，根据热邪和气滞的程度轻重，调节诸药的比例。所谓医家不传之秘密在于剂量，运用仲景方时，尤需在意。笔者在使用防己黄芪汤时，体会颇深。防己黄芪汤异病同治，“风湿，脉浮身重，汗出恶风”，“风水，脉浮身重，汗出恶风”皆可用之，原方剂量：防己一两甘草半两白术七钱半黄芪一两一分生姜四片大枣一枚水煎服。笔者在治疗风水表虚证时，运用此方，效如桴鼓，然若防己和黄芪的剂量不宗原方，则功效不显。笔者常以防己黄芪汤治疗糖尿病肾病浮肿，辨证属风水表虚者。例如，lgg5年春季，徐某，女，52岁，患糖尿病6年，近半年出现蛋白尿。半个月前出现颜面四肢浮肿，在某医院服用中药10余剂，肿势未减轻。来诊时，颜面色暗红、如同长期从事户外劳动、风吹日晒之人(实为“尊容人”)；面部及四肢浮肿明显，自汗恶风。脉浮数，舌体胖，质淡，苔薄白。尿蛋白(++)，尿糖(+)，空腹血糖7．5mmol／L，证系消渴病并发风水表虚证，治以防己黄芪汤，防己35g，甘草10g，白术15g，黄芪50g，生姜15g，大枣2枚，3剂水煎服，13服3次。嘱病人服药后注意保暖，避风寒取微汗。3日后复诊得知，服至第2日中午时，肿消大半，至第3日早饭后浮肿全消。又投以苓桂术甘汤“温药和之”，茯苓20g，桂枝15g，白术15g，甘草l0g，5剂水煎服，13服2次。三诊时病人颜面的暗红色完全消失，治疗前后判若两人。
    糖尿病肾病时出现的风水浮肿，发病急，肿势重，常伴有恶风汗出，尿蛋白阳性。临床上辨证使用防己黄芪汤时，应注意药物的剂量比例和中病即止的原则。该例患者，在某医院曾服用中药汤剂十余剂，肿势未减，观前方多为补肾利水之方，以疗阴水之方治风水表虚证，自然难以奏效。风水既消，以苓桂剂“温药和之”巩固疗效。
3分清病邪性质方可有的放矢
    痰浊、水饮、瘀血及寒热等邪气致病各有特点，如《金匮•脏腑经络先后病脉证第一》第十三条云：“清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，……五邪中人各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮腠，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。”病邪或单独为病或夹杂为病，辨清病邪性质与种类，方可有的放矢，祛除病邪。以胸痹为例，气滞、瘀血、痰浊皆可导致胸痹发生，三者所致胸痹有轻重缓急之不同，临床所见，痰浊型最重，瘀血型次之，气滞型最轻。若不掌握此特点，痰浊之证却投以活血之剂，血瘀之证却投以理气之剂，皆难以获效。1gg8年曾治疗一例胸痹病人，徐某，男，65岁，西医诊断为不稳定性心绞痛，心痛频发，一年间先后在中西医院住院治疗近4个月，心绞痛未得到控制，近1周出院来诊。初诊时面白微浮，心痛频发，心痛彻背，服速效救心丸稍有缓解，背微恶寒，胸闷不舒，神疲气短，舌体大，舌质暗，苔白腻，脉紧。此系阳微阴弦之胸痹，是痰浊痹阻心脉重症，兼有心阳虚、心脉瘀阻。治以宣痹通阳、化痰祛瘀，方以枳实薤白桂枝汤加减。桂枝20g，栝蒌l5g，薤白20g，厚朴15g，枳实15g，半夏15g，人参15g，灵芝15g，三七粉5g(冲服)，琥珀粉3g(冲服)，7剂水煎服，13 3服。二诊，心绞痛发作次数稍减，心痛已不彻背，余症同前，又续服该方7剂。三诊，心痛发作次数减半，胸闷明显减轻，神疲气短减轻，白腻苔减半，脉弦。以该方加减服至30剂时，心绞痛发作已减至每日3～5次，痛势轻缓。后以此方加减续服30剂，心痛、胸闷、气短消失。随访5年未发病.
    此系阳微阴弦、痰浊壅盛之胸痹重证：就诊前，曾服用益气活血方药近4个月，病情未得到控制：因其胸阳不振，痰浊壅盛，故以枳实薤白桂枝汤合栝蒌薤白半夏汤温通心阳，逐饮化痰；心气虚，故以人参益气，灵芝养心安神；琥珀、三七皆善人血分，二者相配消瘀通脉。全方扶正祛邪，气滞、血瘀、痰浊并治，而重在通阳豁痰。胸痹重症正伤邪深，痰瘀胶结，非数剂可愈，故守方60余剂而邪祛正安。笔者将此方制成合剂，治愈胸痹重症无数。
4病位深浅不同用药自当有别
    邪之侵入多是由浅入深，正如仲景所云“经络受邪，人脏腑，为内所因也”，外邪致病多是由外至内，《伤寒》以三阴三阳分表里，《金匮要略》则以皮腠经络脏腑分表里。病位深浅有别，用药轻重归经自有不同。如肾着之病，部位在腰，腰为肾之外府，外府受邪，容易内传中脏。然寒湿之邪痹阻于腰，和寒湿之邪内侵于肾，治法各异。2000年曾治疗一例张姓男子，42岁，8年前曾在寒湿之所工作，患腰痛病证，8年间服用中西药物无数，腰痛依旧。初诊时病人双侧腰痛，腰冷喜近温热，腰部如裹布带，小便如常。舌质淡苔白滑，脉细。证属寒湿痹阻于腰，治以温脾散寒除湿，方用甘姜苓术汤，甘草l5g，干姜20g，白术15g，茯苓20g，续断15g，7剂，水煎服，l3服2次。二诊时腰痛减半，腰重、腰冷亦减轻。续服7剂，三诊时腰痛、腰冷、腰重皆愈。
    临证时，须辨明病变部位，深浅不同用药有别，该例病已8年，所谓“衣里冷湿，久久得之”，病虽延年，病邪仍在外，正如尤在泾所云：“然其病不在肾之中脏，而在肾之外府。故其治法，不在温肾以散寒，而在燠土以胜水”，治疗重在腰部，而非在肾。
5  古方治疗今病，重在参悟变通
    仲景时代距今已有2000余年，人类生存环境在不断地变化之中，新的致病因素也在出现，如农药化肥的使用，放射物质对人类的损害等等。以古方通治今之百病不太现实，但若能领悟仲景辨治疾病的思维方法，以仲景灵活之法，应对当今多变之疾，往往能收到意外之效。近日治疗一例病人，男，50余岁，放射科医生，20年前因放射线损伤而致白细胞低下，并导致遗传性疾病。初诊时见其颜面微浮，腰膝酸软，乏力多汗，两目干涩，白细胞2 700／mm3，20年间白细胞始终低于3 000／mm3，舌质暗，少苔，脉细。治以益气养血、酸甘化阴、滋补肝肾、解毒通络。仿芍药甘草汤，肾气丸，大黄蜇虫丸，自拟方治疗，炙甘草l0g，白芍药l5g，黄芪70g，当归15g，太子参l5g，酸枣仁20g，五味子l0g，熟地黄25g，山茱萸15g，山药15g，丹皮15g，茯苓20g，泽泻15g，鹿角胶l5g，菟丝子l5g，水蛭10g，白花蛇舌草40g，金银花25g，沙苑子20g，枸杞子l5g水煎服，每日1剂，早晚各服l次。服至l4剂时，乏力多汗，腰膝酸软，两目干涩均明显减轻，白细胞已增至3 500／mm3，
续服次方以巩固疗效。
    《伤寒杂病论》并无直接治疗此类疾病的方药，分析其病机，为射线毒邪损伤骨髓之络，内有干血，肝肾精血亏虚。白细胞低下属于中医学血虚证范畴，芍药甘草汤是酸甘化阴法的代表方剂，酸味和甘味药配合，能够化生阴血，治疗阴血不足之证，“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也……若厥愈，足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”依据此法，加入酸枣仁、五味子以助酸；黄芪、太子参以助甘，酸甘合用，化生阴血。乙癸同源，精血互生，故以六味滋补肝肾，以生精血。射线之毒邪深入骨髓络，故以虫类搜剔之水蛭，率领解毒之品，深入阴络，清剿毒邪。鹿角胶善人督脉而生精血，“温督脉之血”(《得配本草》)；沙苑子、枸杞子补冲督之精血，系仿叶天士之学说。诸药配合，滋补诸药人肝肾而达奇经，祛邪之品深入骨髓而解毒邪；酸甘合用以生阴血，健脾益气以滋化源。至于骨髓之毒邪，化解而从小便排除，系仲景当归芍药散之意。
    习经典之说，须参悟变通，仲师早已明训：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。