以中医五神学说辨析老年性痴呆

    痴呆是由髓减脑消、神机失用所导致的一种神志异常的疾病，以呆傻愚笨、智能低一F、善忘等为主要临床表现。既往对痴呆主要从脏腑功能紊乱角度入手对其进行临床辨证治疗，但并未取得满意的疗效。究其原因，在于与形体疾病相宜的辨证理论体系并不适用于神志疾病的辨析。笔者通过整理中医文献，发现中医五神学说恰能将神机和脏腑有机地联系起来，五神学说既注重了痴呆形神并伤的形成机制，又突出体现了其神志失和的特点。因此，从五神学说入手，对老年痴呆进行辨析，将为临床辨治痴呆提供新的思路与方法。
1  对五神学说的认识
1．1五神学说的内涵    ，
    中医的五神学说是古人对人类精神、心理行为活动乃至部分生理活动的认识。五神包括神、魂、魄、意、志五种要素，《灵枢•本神》详细论述了五神要素的概念：“生之来谓之精，两精相搏谓之神，随神往来者谓之魂，并精而出入者谓之魄，所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志。”后世医家对五神学说也赋予了丰富的内容。其中，“神”是人们认识客观世界，表现于外的各种表现和精神心理活动的总的指代，是人类高于其他物种的显著标志。“魄”《难经正义》阐述说：“人之初生，耳目心识，手足运动，啼呼为声，皆魄之灵也。”魄主要是指一些与生俱来的、本能的、较低级的活动，如新生儿啼哭、呼吸、心跳、耳听、目视、汗液分泌和冷热痛痒的感知、运动和反射的本能功能活动。
    “魂”，《左传•昭公七年》疏注日：“精神性识，渐有所知谓之魂。”《朱子语类》说：“人之能思虑计画者，魂之为也。”魂是在魄的基础上建立的初步的感知运动认知结构，这种精神活动仅停留在感觉、表象和与之相统一的本能反射活动水平，此时人体的自我控制能力尚未建立，因而是一种低级的、本能的精神心理活动。“意”，杨上善注：“意，亦神之用也，任物之心，有所追忆谓之意也。”意具有记忆、思维、注意、推测、意度之义，是一种认知活动的具体体现。“志”，《简明中医字典》解释说：“志：决意，意志。”志是指有着明确目标的意向性心理活动。意志即为自觉支配和调节自己的行动，属于一种特定的精神心理过程。
1．2五神的特点
1．2．1  五神功能活动具有协同有序性  魂魄生而有之，具有先天性、内在性和自然性，其活动内容并未受到精神、意识、社会、文化的影响，因而属于无意识的本能活动；志意则是在魂魄基础上形成的机能活动，具有后天性、社会性、外向性和精神性，它以语言、人际交往、社会适应等为主要内容，因而属于高级完善的精神意识心理活动。志意具有御精神、收魂魄、和喜怒等多种功能。《灵枢•本藏》云：“志意和，则精神专直，魂魄不散，悔怒不起，五脏不受邪。”说明志意可以驾驭控制其他心理活动或动作行为过程。《素问•灵兰秘典论篇》云：“心神总统魂魄，并赅意志。”进一步说明“神”为五神之长，统率诸神，是最高级的主宰。由此可见，五神功能活动具有明显的有序性，人类的精神行为活动是在神的统摄下，通过魂魄感知外界事物，形成初步的的感知和判断，再通过意志的支配和调节，加以分析，经过思维作出决策，由魂将指令传于魄，形成综合的情绪、动作反应，它是五神协同作用的结果。因此，五神中的任一要素发生改变都会导致相应的病理改变。
1．2．2五神分属五脏体现了形与神俱的整体观  《灵枢•天年》日：“人之始生……血气已和，营卫己通，五脏已成，神气舍心，魂魄毕具，乃成为人。”《荀子•天论》日：“形具而神生。”说明五神功能是建立在血气、营卫的物质基础上，只有五脏(形)和神相合才能成为一个完整的人。其中五脏是神的居舍，因而《灵枢•本藏》云：“五脏者，所以藏精、神、血、气、魂、魄者也。”五神分属于五脏，既心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志，五神各有其宅，各司其职，通过五脏功能活动表现于外，若“离藏则精失、魂魄飞扬、志意恍乱、智虑去身”，“精神内伤，身必败亡”(《素问•移精变气论篇》)。由此可见，五脏与五神相辅相成、相互为用的关系构成了人体环环相扣、紧密配合的协同作用体系，体现了“形与神俱”的整体观。
2用于老年性痴呆的辨证
2．1增龄衰老、形神衰退为其病理基础
    老年性痴呆是一种与年龄相关的慢性大脑退行性变性疾病。《灵枢•天年》详细描述了人体衰老的过程：“五十岁，肝气始薄，肝叶始薄，胆汁始灭，目始不明。六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈惰，故好卧。七十岁，脾气虚，皮肤枯。八十岁，肺气衰，魄离，故言善误。九十岁，肾气焦，四脏经脉空虚。百岁，五脏皆虚，神气皆去，形骸独居而终矣。”随着人体自然的衰老变化，五脏逐渐虚衰，生理机能日渐衰退，五神要素相互间的协调统一逐渐失衡，渐而出现神衰，神不归宅，神机失用，而致健忘、呆傻等神病的表现。所以，随着年龄的增长而发生的形神衰退、五神失用是老年性痴呆发生的病理基础。
2．2五脏失调、神机失职是其重要病机
    姚止庵注解《素问•上古天真论篇》说：(年老)“形神相离，行尸而已。”《医方集解•补养之剂》言：“人之精与志，皆藏于。肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也。，，强调脏腑功能减退，可影响五神的功能，导致痴呆。《辨证录》分析痴呆成因，认为“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化；胃衰则土制水，而痰不能消。于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣”。《类证治裁》云：“若血瘀于内，而善忘如狂。”指出了痰积血瘀结于体内，阻碍清窍，影响了神机，可形成呆病，而痰瘀的形成又是脏腑功能失常的病理产物。因此，五脏功能失调，虚、瘀、痰的形成所导致的神机失职是老年性痴呆形成的重要病机。
2．3神伤各异、症状复杂是其病证特点
    老年性痴呆是以呆、笨、傻等神志异常为主要表现的全身性疾病。中医学称之为“痴呆”、“愚痴”、“呆病”、“善忘”、“痴证”、“神呆”等。《景岳全书•杂证谟》中记载了痴呆病证复杂多变的特点，“言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇万怪，无所不至”。笔者查阅文献发现，既往的报道中多以传统的脏腑辨证对其病证进行诠释，并未对其主要的神志变化进行更深层次的研究，而老年性痴呆是典型的五神功能紊乱的病证，由于五神病损的要素的不同，多种要素的叠加，因而导致了其病证呈现出复杂多变的特点。。
2．3．1  志伤可以有志亢、志衰、志摇、志乱的不同病理变化。其中志亢表现为言语错乱、精神恍惚；志衰表现为健忘、易受惊、沉默寡言、不愿与人交往，《灵枢•本神》日：“志伤则喜忘其前言。”志摇表现为腹部胀满、完谷不化的泄泻、四肢发凉等症状，《灵枢•本神》日：“志伤……腰脊不可俯仰屈伸。”志乱表现为精神行为狂乱异常。
2．3．2  意伤可以有意亢、意弱、意郁、意任的不同病理变化。意亢表现多语、喧闹、多虑；意弱表现为头昏烦闷、四肢无力等症状，《灵枢•本神》日：“意伤则惋乱，四肢不举。”意郁表现为郁闷忧愁；意任表现为精神行为、记忆的维持不稳定和注意力不集中。
2．3．3魂伤可以有魂越、魂弱、魂损、魂乱不同的病理变化。魂越表现为机体的自律性的生理活动减退，表现出精神、行为，尤其是思维想象、情感与外界交流并反馈回机体的活动能力发用不力，如精神恍惚不清、言行举止异常、四肢躁扰不安；魂弱表现为虚怯易惊；魂损表现为筋脉拘急挛缩、两胁疼痛、视物模糊；魂乱表现为嗜睡、多梦、睡眠不安稳等，《素问•诊要经终论篇》日：“肝藏魂，肝气受伤则神魂散乱，故令人欲卧不能眠，或眠而有见，谓怪异等物也。”张景岳言：“魂之为言，如梦寐恍惚、变幻游行之境皆是也。”
2．3．4魄伤可以有魄亢、魄弱、魄扰、魄离的不同病理变化。魄亢表现为感觉、运动和反射等本能活动驭收不力，表现为对外界感知错误，动作多；魄弱表现为视物昏花、听力下降、记忆力下降、感觉迟钝、动作迟缓、反应不灵等；魄扰表现为睡眠不安稳、多恶梦、莫名的哭泣；魄离表现为易说错话等，《灵枢•天年》日：“八十岁，肺气虚，魄离，故言善误。”
2．3．5神伤可以有神越、神弱、神散、神惑的不同病理变化。神越表现为“狂”、“乱”、“恐惧”等神智失常，精神错乱，《素问•调经论篇》所谓“神有余则笑不休，神不足则悲”；神弱则表现为健忘、失眠、多梦、易悲伤：神散表现为行事颠倒错乱；神惑表现为神失去了“任物”作用，丧失了对魂的控制，魂魄便失和、相离而游荡，常产生形骸行为的异常，如“目者心之使也，心者神之舍也，故神分精乱而不传，卒然见非常之处，精神魂魄散不相得，故日惑”(《备急千金要方》)，最终魂飞魄散，志意失谐，形神相离，人体归于消亡。
  3小结
老年性痴呆虽然是临床上日益多见的疾病，但其形存神伤的病证特点及复杂的临床表现往往造成医者不易辨证，而以中医五神学说对其进行辨析，根据其病机特点和五神要素病理变化的不同，可以建立五神背景下的痴呆辨证体系，将能够明晰地把握病证辨证要点，直指治疗靶点，因而对临床治疗具有重要的价值，值得进一步研究。