肺阴虚证与燥邪犯肺证鉴别

　　肺阴虚证：肺阴亏损，虚火内生，肺失清肃润降所表现的干咳少痰，痰少黏稠等肺系症状和潮热颧红，盗汗口干，五心烦热等虚热证候。属内燥证。

　　燥邪犯肺证：秋季易感燥邪，耗伤肺金，肺失润降，卫表失和所表现的干咳无痰或痰少黏稠等肺系症状和燥伤津液的唇、舌、鼻、咽干燥及卫表失和的发热恶寒或恶风，头身痛等症状。属外燥证。

　　病因

　　肺阴虚证：高热耗伤津液日久，或汗吐下损失津液，或痨虫蚀肺，或房室不节，纵欲太过，耗竭肾精，子病及母，累及肺阴，导致肺之津液不足，遂成肺阴虚证。《十药神书》在描述肾精枯竭时说：“……以致耗散精液，则呕血吐痰，骨蒸烦热，肾虚精竭，体弱形羸，颊红面白，口干咽燥，小便白浊，遗精，盗汗，饮食难进，气力全无，斯因火乘金位，重则半年而毙，轻则一载而倾。”

　　燥邪犯肺证：秋冬感受燥邪，燥邪外袭，从口鼻皮毛而入，肺开窍于鼻，外合于皮毛，且“肺为呼吸之橐籥，位居最高，受脏腑上朝之清气，禀清肃之体，性主乎降；又为娇脏，不耐邪侵，凡六淫之气，一有所著，即能致病”(《临证指南医案》)。故燥邪外侵，易伤肺金，但因秋季冷暖气候变化的不同，燥邪有偏寒和偏热的不同属性，故临床常分温燥与凉燥两类，诚如俞根初所言：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多属风燥，此属燥凉，较严冬风寒为轻，若久晴无雨，秋阳以曝，感之者多病温燥，此属燥热，较暮春风温为重。”燥邪致病特点是：因燥性干涩，易伤津液，故与内燥证的肺阴虚证，均可有肺燥津亏的表现。

　　病机

　　肺阴虚证：多因阴液亏损，肺失滋养，阳失潜藏，虚火内生，或痨虫消蚀营血，阴虚火旺，肺津不足，肺失濡润，肺失润降。虚火易伤肺络，络损动血。若肺阴虚证日久，损耗肾阴，金水俱亏，肺肾阴虚，虚火内蒸，营阴外泄，损伤阳络，可致骨蒸，劳嗽，吐血，因此，《理虚元鉴》认为，阴虚之证统于肺，“就阴虚成劳之统于肺者言之，约有数种：曰劳嗽、曰吐血、曰骨蒸，极则成尸疰。其证有兼有不兼，有从骨蒸而渐至劳嗽者，有从骨蒸而渐至吐血者，有竟以骨蒸枯竭而死，不待成劳嗽者，有竟从劳嗽起而兼吐血者，有竟从吐血起而兼劳嗽者，有久而成尸疰者，有始终只一证而或痊或毙者。凡此种种，悉宰于肺。虽有五劳七伤之异名，而要以肺为极。故未见骨蒸、劳嗽、吐血者，预宜清金保肺；已见骨蒸、劳嗽、吐血者，急宜清金保肺，曾经骨蒸、劳嗽、吐血而愈者，始终不可忘生金补肺。此阴虚之证，所当悉统于肺也”。若虚火烁津，喉燥失润，则音哑难复；筋脉失养，肺热叶焦，则成肺痿；若肺虚日久，消耗脾胃中气，气血化生乏源，则“大骨枯槁，大肉陷下，胸中气满，喘息不便，内痛引肩背，身热，脱肉破”，“肩髓内消，动作益衰”(《素问·玉机真脏论》)。若阴损及阳，心肾之阳衰败，就会出现气喘水肿，便溏，面色、口唇青紫的病理转归。肺阴亏虚，常易外感燥邪，燥邪犯肺，又可加重内燥，二者相互影响，易使病情加重。

　　燥邪犯肺证：起病多有邪干肺卫，津伤液燥之象，凉燥与外感风寒表证症状相近；温燥与外感风热表证症状相似，虽都有表证，但必具津伤液燥之象。因此，《重订通俗伤寒论》说：“凉燥犯肺者，初起头痛身热，恶寒无汗，鼻鸣而塞，状类风寒，惟唇燥嗌干，干咳连声，胸满气逆，两胁串疼，皮肤干痛，舌苔白薄而干，扪之戟手；温燥伤肺者，初起头疼身热，干咳无痰，即咯痰多稀而黏，气逆而喘，咽喉干痛，鼻干唇燥，胸满胁疼，心烦口渴，舌苔白薄而燥，边尖俱红……”燥易伤津，肺失润降，卫表不和。肺与大肠相表里，肺燥津伤，津液不能下润于大肠，大肠传导功能失职，腑气不通，而致腹胀便秘；肺具有宣发肃降、通调水道、下输膀胱的功能，若燥伤肺金，肺不布津，水津不能下输膀胱，则易出现小便不利，甚则癃闭。若燥邪犯肺，迁延不愈，肺阴渐损，亦可发展为肺阴虚证。

　　鉴别要点

　　肺阴虚证：干咳无痰或痰少而黏稠，不易咳出，甚则咳痰带血，声音嘶哑，五心烦热，形体消瘦，口燥咽干，潮热颧红，盗汗，舌红少苔，脉细数。以干咳少痰质稠和阴虚内热证并见为临床特征。

　　燥邪犯肺证：干咳无痰或痰少而黏稠，不易咳出。甚则咳痰带血，口咽、唇、鼻、舌干燥，或发热，微恶风寒，头身疼痛，舌红苔白或苔黄欠润，脉数。以干咳少痰质黏稠和阴虚内热证，或见卫表失和证为临床特征。

　　鉴别分析

　　肺阴虚证与燥邪犯肺证，均为燥证。前者属内燥证；后者属外燥证。故可出现津伤肺燥，肺失柔润肃降的共同症状：干咳无痰，或痰少而黏稠，不易咳出，甚则咳痰带血，口燥咽干，舌红，脉数。

　　肺阴虚证：肺主柔润肃降，肺阴不足，虚热内生，热灼肺金，肺失润降，肺气上逆，故干咳；虚火灼津，炼液成痰，则咳而无痰或痰少而黏稠，不易咳出；虚火灼络，则咳痰带血，正如《证治汇补》所云：“……阴虚嗽者，五心烦热，气从下升，午重夜甚；劳伤嗽者，干咳无痰，喉痒声哑，痰中带血。”肺阴亏虚，阴血不足，不能营养滋润周身，则形体消瘦，口燥咽干；虚火内炽，蒸迫营阴，则五心烦热，潮热盗汗；虚火上炎，则两颧红赤，《症因脉治》认为：“血虚咳嗽之症，盗汗自汗，潮热骨蒸，下午嗽多，形体黑瘦，五心烦热。”舌红少苔，脉细数，均为阴虚内热之候。

　　燥邪犯肺证：燥邪外袭，内合于肺，燥伤肺金，肺失柔润肃降，气逆为咳，则干咳；燥伤津液，血络干灼，则咳而无痰或痰少而黏稠，不易咳出，甚则咳痰带血，“肺受燥热，发热咳嗽，甚则喘而失血”(《医醇义》)。津伤血燥，肌肤黏膜失于濡润滋养，则口咽、唇、鼻、舌干燥少津；“《奇效良方·燥门》曰：燥之为病……在外则皮肤皴揭；在上则咽鼻焦干；在中则水液衰少而烦渴；在下则肠胃枯涸、津不润而便难；在手足则痿弱无力；在脉则细涩而微。此皆阴血为火邪所伤也”(《中医基础理论详解》)。燥邪外袭，卫表失和，故见发热，微恶风寒，头身疼痛，舌红苔白或苔黄；脉数为燥热之象。《六因条辨》对外燥证的病因及易感因素、病机、主症均做了总括性的论述：“予三十余年阅历以来，留心斯症，都因秋令太温，雨泽愆期，风阳化燥，鼓荡寰宇，以致消灼之势，乘虚袭肺。肺失清肃，则洒洒恶寒，翕翕发热，鼻鸣干燥，咳逆衄血，舌赤齿枯，诸症丛生。盖犯是症者，必由禀赋阴亏，亢阳偏盛，或形瘦身长，或色苍少泽，禀乎木火之质者，比比皆然。”

　　肺阴虚证和燥邪犯肺证，就其临床症状而言，除具备共症外，前者还伴有阴虚火旺的潮热，盗汗，五心烦热，声音嘶哑，形体消瘦的症状；后者尚兼有燥伤津液的症状：口咽、唇、鼻、舌干燥少津和燥伤肺卫，卫表失和的症状：发热，微恶风寒，头身疼痛，苔白。肺阴虚证，无卫表失和证，皮肤、黏膜的干燥证较之燥邪犯肺证，程度轻。燥邪犯肺证，无阴虚火旺证。

　　肺阴虚证和燥邪犯肺证，就其病机病势而言，前者病机是：阴液不足，肺失濡润，肃降失职，阴虚生内热，虚热内蒸，逼迫营阴，阴虚血少，周身失于荣养。若肺虚及肾，则形成肺肾阴虚，肺热叶焦，则成肺痿；肺虚及脾，气阴二虚，则肌肉瘦削；阴虚及阳，则心肾阳虚；肺阴不足，易感燥邪，加重病情。后者病机是：燥易伤津，肺金干燥，失于润降；燥热伤阴，肌肤黏膜失于润养；燥伤肺卫，卫表不和。若肺燥及腑，则易便秘；肺不布津下流膀胱，则形成癃闭；若迁延不愈，燥损肺阴日久，则成肺阴虚证。

　　肺阴虚证和燥邪犯肺证，就其病史病程而言，前者属慢性消耗性疾病，多有久咳伤肺的病史，且病程较长，病情较重，常易发展演变为肺肾阴虚等症；后者属外感性疾病，有外感燥邪的病史，在发病上，是先有燥邪，而导致肺津不足，燥邪是因，阴虚是果，有别于肺阴虚证。肺阴虚证，是先有阴液不足，而导致燥热内生，属因虚致燥。燥邪犯肺证，一般较之肺阴虚证，病程短，病情轻，传变较少，容易治愈。

　　肺阴虚证，治疗宜养阴润燥，降火止咳，方用百合固金丸(《医方集解》)。燥邪犯肺证，治疗宜清燥润肺，养阴生津，方用清燥救肺汤(《医门法律》)。《六因条辨》认为：“喻嘉言所著清燥汤，但取甘寒养阴，辛凉清肺，真对症之良方，济世之慈航矣。”《医学入门》具体的阐释了“燥者润之”的原理：“《经曰》：燥者润之，养血之谓也。盖燥则血涩，而气液之凝滞，润则益旺，而气液为之流通，由内神茂而后外泽矣。”