重症肺炎证治体会

  重症肺炎是指罹患肺实质的急性炎症，因为机体自身抵抗力下降和(或)其他脏器功能受损累及于肺脏，使肺脏抵御外邪的作用减弱，从而被细菌、真菌、病毒等病原体侵袭，常伴有不同程度的心慌、呼吸困难和紫绀加重．甚至发生感染中毒性休克、低氧血症、呼吸衰竭等，其是多脏器功能衰竭的导火索，亦或是多脏器功能衰竭病程中的重要组成部分。杨志旭教授长期从事中西医结合的教学与临床工作，医术精湛，学术渊博。致力于急危重症中西医结合治疗。笔者在跟随杨志旭教授学习过程中，受益匪浅，现总结杨志旭教授治疗重症肺炎的证治体会以飨同道。
1虚、痰是重症肺炎的主要病理因素
  津液代谢运化的正常进行，全赖于气的升降出入。由于脾气的“散精”、肺气的“通调水道”、肾气的“蒸腾气化”，才能促使津液运行于全身而环周不休，使经过机体代谢的多余津液化为汗液和尿液排出体外，津液的代谢才能维持机体内环境稳态。在机体正气亏虚，气的升降出入运动失常时，津液的运化必然受阻而发生停聚，进而生痰、成饮。津液的停聚使气道不利，气的升降出入运动失常，机体尤其是肺、脾、肾三脏生理功能难以正常进行，进而导致正气亏虚。二者互为因果，共同导致疾病的发生。事物发展变化过程中，内因起着决定性作用，而外因是必不可少的条件，因此在重症肺炎的发生发展过程中，正气亏虚为本，痰饮内停为标，属本虚标实证。
2气虚痰阻是重症肺炎的主要病机
  气是构成和维持人体生命活动的最基本物质，对于人体有着重要的作用。《难经•八难》说“气者，人之根本也”；《类经•摄生类》说“人之有生，全赖此气”。在重症肺炎的发生发展过程中，正气亏虚为本，痰饮内停为标．二者相互影响。气虚则气的推动、温煦、防御、气化等功能失常．则抵御外邪作用减弱，津液代谢失常而导致机体罹患疾病。肺位居上焦，为娇脏，易受外邪侵袭，肺气不利，宣肃失常，痰浊内阻而致重症肺炎的发生。气虚使津液代谢失常而生痰，痰因气虚而排出不畅，邪气久居体内，留滞于肺，进而使重症肺炎迁延不愈，进行性加重。现代医学认为，痰中含有大量致病菌，若难以排出。久居肺脏，会导致病情加重，病程延长，病死率升高。因此，气虚痰阻为重症肺炎的主要病机。
3托补兼施、益气排痰是重症肺炎的重要治法
    重症肺炎的主要病理因素为虚、痰，属本虚标实证．主要病机为气虚痰阻，故当补虚排痰并举。杨志旭教授认为，痰与脓的产生存在一定相似性，皆源于正气亏虚，毒邪内蕴。重症肺炎发病是因为机体正气亏虚，不能托毒外出。毒邪蕴于肺脏，津液运行不畅，郁久化热成痰。正如叶天士所云“凡是阳气不到之处，便是阴邪凝聚之所”。一旦机体正气充沛，气血津液正常运行，则久郁所致毒邪便会自行祛除。基于痰与脓发病机理的相似性，在促使痰液外排时，采用托毒排痰之法。因此．对于重症肺炎的治疗当以“托补兼施，益气排痰”为要。
4  自拟“托补排痰汤”是治疗重症肺炎的主要方剂
    重症肺炎有社区获得性及医院获得性之别，但二者中医发病机制皆为气虚痰阻，则遵异病同治之法，均以“托补兼施，益气排痰”为要。杨志旭教授强调，治疗过程中遵“急则治其标，缓则治其本”的原则，痰量较多时以托毒排痰为主，痰量较少时以补益阳气为主，二者只是有所侧重，不可偏执其一；组方用药当平淡和缓，要全面认识药物四气五味及功效，切忌盲目，否则疾病难愈。其遣方用药看似平淡无奇，实则用心良苦，百般斟酌．药物之间环环相扣，且药性平和，价格低廉，全方药物相互制约，达到动态平衡。正如《医醇媵义•自序》中所说“疾病虽多，不越内伤、外感。不足者，补之以复其正；有余者，去之以归于平，是即和法也，缓治也。毒药治病去其五，良药治病去其七，亦即和法也，缓治也。天下无神奇之法，只有平淡之法，平淡之极，乃为神奇；否则眩异标新：用违其度，欲求近效，反速危亡，不和不缓故也”。
    自拟托补排痰汤组成：生黄芪、黄芩、丹参、竹茹、生地黄、白术、金银花、瓜蒌、蒲公英。方中生黄芪味甘性微温，补益肺脾，益气固表，托毒排脓，利尿，补益三焦，畅达营卫气机，补而不滞，补益肺脾之气，促进水液代谢的正常运行，使痰饮得消；取其托毒排脓之意，促使痰液外排。黄芩味苦，性寒，清热燥湿，泻火解毒，善清上焦肺火、上焦实热及血分之热。丹参味苦，微寒，凉血消痈，祛瘀止痛，除烦安神，取其凉血消痈之性，托毒排痰。竹茹味甘，微寒，清热化痰，除烦止呕。生地味甘苦，性寒，清热凉血，养阴生津，清热之余，补已伤之阴。白术味甘苦，性温，健脾益气，燥湿利尿，补益脾气以助黄芪托补之力。金银花味甘性寒，清热解毒，疏散风热，取其解毒去脓之性以助痰液外排，兼以扶正。瓜蒌味甘微苦，性寒，清热化痰，宽胸散结，润燥滑肠，给邪以出路。蒲公英味甘微苦，性寒，清热解毒，消肿散结，除热毒以助化痰。药理研究表明，益气扶正之黄芪能提高机体免疫力。促进组织修复；清热解毒药具有明显的抗菌、抑菌等作用。诸药相合，托补兼施，畅达经络，益气排痰，从而使气血精液的运行恢复正常，疾病得愈。
5随症加减
    托补排痰汤具有托补兼施，益气排痰之效，但是临证之中，病情变化多端，坚持个体化诊疗原则，强调师古而不泥古，以临机应变为要，故临证之时随症加减，辨证施治。(1)兼夹脾气亏虚，失于运化者，佐以健脾益气之品。加用炒薏苡仁、淮山药、白扁豆。(2)兼夹毒邪久居，热势甚高者，佐以清热生津之品，加用生石膏、知母、玄参。(3)兼夹大便秘结，腑实内停者，佐以通腑泄热之品，加用生大黄、厚朴、枳实。(4)兼夹气血亏虚，机体失养者，佐以益气养血之品，加用当归、枸杞子、制首乌。(5)兼肝气郁结者，气机阻滞者，佐以疏肝解郁之品，加用川楝子、枳实、金钱草。(6)兼夹胸阳不振，瘀血内结者，佐以祛瘀止痛之品，加用丹参、薤白、延胡索。(7)兼夹肺气上逆，喘促明显者，佐以平喘止咳之品，加用杏仁、白果、麻黄。(8)兼夹络脉不畅，血脉瘀阻者，佐以活血化瘀之品．加用牡丹皮、鸡血藤、赤芍。
6病案举例
    王某，男性，50岁，主因“喘憋10余年，加重7 d”由急诊以“重症肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭”于2011年11月23日收入院。症见：神清，精神差，气管插管，呼吸机辅助通气，咳嗽，喘促，痰色白质黏量多，口唇干裂，纳差，神疲，夜眠差。查体：口唇略紫绀，桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及痰鸣音。余无阳性体征。舌红，苔黄腻，脉弦滑。诊断：风温肺热病，气虚痰阻证。治法：益气排痰。西医予常规抗感染治疗。中医处方：生黄芪20 g，黄芩15 g，丹参15 g，竹茹10 g，生地黄10 g，炒白术20 g，瓜蒌15 g，金银花12 g，杏仁12 g，山药20 g，白果8 g，生山楂10 g，酸枣仁10 g，甘草6 g。4剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。8剂后痰量明显减少，活动后略有喘促，成功脱机拔管，予无创呼吸机序贯通气，药已奏效，续予前方4剂，诸症皆除，病情稳定，转入普通病房。
7小  结
    重症肺炎是ICU内常见的危重疾病。国内流行病学资料显示：重症社区获得性肺炎病死率为45．0％，重症医院获得性肺炎病死率高达58．5％。由于ICU患者往往存在基础疾病多，营养状态差，侵人性操作多，广谱抗生素应用广的特点，使得诱导筛选的耐药菌数量较多。对抗生素的敏感性下降．重症肺炎的病死率均居高不下。因此，提高重症肺炎临床疗效，缩短病程，降低病死率至关重要。杨志旭教授通过二十余年临证经验认为。重症肺炎主要病机是气虚痰阻，治宜托补兼施，益气排痰， 临证中以自拟“托补排痰汤”为主方随症加减，坚持个体化诊疗，强调师古不泥古，疗效确切。