冠心病中医辨证规律评析

    冠心病具有发病率、致残率、死亡率及复发率高的特点，发病年龄呈年轻化趋势，随着时代变迁及人们生活方式的改变，导致冠心病的病因及危险因素愈发复杂。其发生发展是多种致病因素相互作用，进而导致脏腑功能失调、气血紊乱、阴阳亏虚、痰瘀阻滞络脉等致心脉痹阻不畅，临床以胸部闷痛，甚至胸痛彻背、短气、喘息、不得平卧为主症的一种病症。
    冠心病属于“胸痹”、“心痹”、“卒心痛”和“真心痛”等范畴。本文通过回顾近年来有关冠心病病因病机研究文献，以期对冠心病中医辨证规律作一评析。
    外感“六淫”、情志失调及饮食不节
    乃冠心病触发或加重因素
    寒主收引，可阻遏阳气，使血行癖滞而发本病。《素问•至真要大论》云：“太阳司天，寒淫所胜，则寒气反至……民病厥心痛……心澹澹大动。”《医学正传•胃脘痛》日：“有真心痛者，大寒触犯心君。”《脉经》日：“厥心痛者，乃寒气客于心包络也。”隋•巢元方《诸病源候论•心病诸候凡五论》也言：“心痛者，风冷邪气乘于心也。”《诸病源候论》日：“寒气客于五脏六腑，因虚而发，上冲胸间，则胸痹。”说明冠心病的发生发展与寒邪侵人人体密切相关。火热伤津致津亏血瘀，心血瘀阻也可发为本病，《素问•刺热》云：“心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛。”《证治准绳杂病》云：“心主诸阳，又主血，是以因邪而阳气郁伏过于热者痛，阳气不及惟邪胜之亦痛，血因邪泣在络而不行者痛，血因邪胜而虚者亦痛。”由于阳郁化火，气机不畅，血瘀停着不散，心脉不通，而且热结、血瘀二者在病机演变中又相兼互化，所以冠心病应重视“热结血瘀”的病机…。此外，湿热体质已成为冠心病发病的重要体质基础之一，湿热证也成为冠心病的重要证候类型  。而《黄帝内经》则认为，风寒湿燥火热诸淫所胜，皆能病心痛，并提出本病与寒邪、热邪内犯心脉有很大关系。总之，外感“六淫”之邪均可引发冠心病。
    七情由五脏所主，然由心神统领，《灵枢•口问篇》日：“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《沈氏尊生书》日：“七情之伤，虽分五脏，而必归于本心。”陈无择将喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志活动明确为“七情”。有学者认为  ，情志的证候要素在各个阶段均持续存在，说明了“情志”贯穿冠心病病变的始终。情志失调是冠心病的主要病因，在治疗上强调“从肝论治”的重要性   。可见七情内伤，逆犯心胞者可致气血运行障碍，心血瘀阻而发冠心病。
    饮食失节，脾胃损伤，中轴升降功能失常，气机壅涩，聚湿成痰，阻于脉络，脉道瘀窄，血气不畅，胸阳失展而成本病。《症因脉治》日：“胸痹之因，饮食不节，饥饱损伤，痰凝血滞，中焦混浊，则闭食闷痛之症作矣。”李健等”。研究表明，冠心病有肉食嗜好者痰浊证比例显著高于无肉食嗜好者。因此饮食内伤是引发冠心病的重要病因病机。
    气滞血瘀痰浊是冠心病的主要发病因素
    气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。肝郁可致气滞血瘀，如《薛氏医案》则说：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”陈兆洋认为，心血得以流通无阻，须赖肝胆气机运转自如。《景岳全书》指出：“凡人气血犹如源泉也，盛则流畅，少则塞滞，故气血不虚则不滞，虚则无有不滞。”即从脉象方面提出了气虚致气滞血瘀的病因理论。又《仁斋直指方附遗•方论》认为：“心之正经果为风冷邪气所干，果为气血痰水所犯，则其痛掣背。”说明气血痰水是冠心病发生的重要环节。王娟等  研究揭示：冠心病秽浊痰阻证与内皮损伤、凝血系统异常密切相关，冠心病秽浊痰阻证的病理基础与血液高凝高黏状态有关。林钦等  研究也提示：血瘀证、痰浊证与冠状动脉病变支数、狭窄程度相关。王子宽等  认为，随着冠状动脉病变范围的增大，狭窄程度的增加，气滞血瘀证所占的比重明显增多。也有学者  认为，痰瘀互结是冠心病的主要病理基础，并运用大柴胡汤加减治疗痰瘀互结型冠心病，临床取得较好疗效。正如《医述》引罗赤诚论：“如先因伤血，血逆则气滞，气滞则生痰，与血相聚，名日瘀血挟痰……若素有郁痰，后因血滞，与痰相聚，名日痰挟瘀血。”可见痰瘀滞三者虽致病各有先后，但并不独立，而是相互影响，互结于体内，共同作用，共同致病。总之，不论是肝郁致气滞血瘀还是气虚无力致气滞血瘀，均是津液与血失于调和，津液凝聚而成痰，血行涩滞而成瘀，闭阻心脉通过不同的演变途径致冠心病的发生发展。
    阴阳气血亏虚。脏腑功能失调
1  阴阳气血亏虚是冠心病的重要发病基础
    冠心病以年老体衰之人多发，年过半百，肾气自半，精血渐衰，肾之气阳不足，肾阳虚则不能鼓舞其他脏器之阳气，致心之气阳亦亏或心阳不振，血脉失于温运，痹阻不畅；或肾阴不足，则不能滋养五脏之阴，心阴内耗，心阳不振，气血运行失畅；心阴不足，心火燔炽，下汲肾水，又进一步耗伤肾阴；又心肾阳虚，阴寒痰饮乘于阳位，阻滞心脉，均可导致本病。又阴阳互根互用，互为消长，相互转化，阳以阴为物质基础，阴虚易致阳虚，阳虚心阳不振，致胸阳失展，或气虚致气血运行不畅，可阻滞心脉而发病。如《类证治裁•胸痹》：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也……由胸中阳气不舒，浊阴得以上逆，而阻其升降。”即正气不足，气血阴阳亏虚引发本病。《金匮要略》将本病的基本病机归纳为阳微阴弦，“胸痹而痛，所以然者，责其极虚故也，今阳虚知在上焦，所以胸痹痛以其阴弦故也。”清代医家喻嘉言精辟论述：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之。”林钦等研究揭示  ：胸痹冠状动脉造影正常者多见于气滞血瘀证，从本虚的角度考虑，随着阴虚、气虚、气阴两虚、阳虚，冠状动脉病变程度逐渐加重，心肌缺血缺氧范围逐渐加大，程度逐渐加重，对心功能的影响也就逐渐加大，从而使本虚证由阴虚、气虚逐渐向阳虚发展。由于“阳微”在冠心病的发病过程中起着决定性作用，所以治疗上须辨清标本缓急  。总之，阴阳气血亏虚是该病重要的发病基础。
2脏腑功能失调是冠心病的主要病理特征
    《诸病源候论》明确提出了胸痹乃邪盛正虚之证，并认为邪气客于五脏六腑，皆可上冲胸部而发病，不限于邪气直犯心肺。《金匮要略•痰饮咳嗽病脉证并治》云：“水在肾，心下悸”，“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸……。”《景岳全书》认为：“心本乎肾，所以上不宁者，未由不因乎下，心气虚者，未由不因乎精。”认为年老体弱、心肾气亏者易引发冠心病。唐容川《血证论》指出：“以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉通畅。”肝郁与肾虚可致气滞血瘀而发本病。所以可从肾论治  ，也可从肝肾论治  。且疏肝理气活血法中药对血液流变学多项指标均有显著改善作用  。又心脉的血行有赖于宗气的推动，若脾胃虚弱，气血生化泛源，可使宗气生成乏源，从而使心脉之气不足，运血无力，终至气虚血瘀。或中焦气机阻滞，可致血行不畅，心脉痹阻，则见冠心病。正如《医宗必读》中指出：“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者也，故日后天之本在脾”。孙志广  认为，本病属本虚标实，脾胃损伤为病机的关键。唐代医家孙思邈在《备急千金要方》中说：“心劳病者，补脾以益之，脾王则感于心矣。”即调脾治心之法则。国医大师路志正  基于心与脾胃的相关性，提出“胃心痛”证，即胃气上逆于心而引起的冠心病。且冠心病不同中医证候与冠脉病变分布及狭窄有相关性，冠脉血管病变可能与脾虚痰浊的临床表现有因果关系  。冠心病“心脾相关”理论  ，指导临床“从脾胃论治”冠心病  。可见冠心病虽病位在心，但其发生发展与脏腑功能失调密切相关。
    虚实夹杂是冠心病的主要机制
    冠心病病机以心之气血阴阳亏虚为本，以寒凝、气滞、血瘀、痰浊为标。虚实既可共同致病又可相互转化，形成因虚致实，因实致虚，虚实互为因果，本虚标实、虚实夹杂的病理过程。吴辉等  对116例冠心病患者的病因进行临床调查分析，病机中包括了虚、实两类病理因素，以虚为本，虚者有气虚、阳虚、阴虚等，其中尤以气虚最为突出；以实为标，实者有血瘀、痰浊、寒凝、气滞等，其中又以血瘀为主。有学者研究认为，“痰浊”、“瘀血”是冠状动脉脂质斑块形成的主要病理基础，寒邪、热邪、五脏虚损及情志失调均可导致痰浊、瘀血的形成。 
    冠心病病因病机涉及到气虚、痰浊、气候、地域、环境、年龄、性别、起居、体型、体质、家族遗传等多方面内容，常由劳累过度、情绪激动、精神抑郁、寒冷、暴食、悲伤过度、酗酒、过喜等因素诱发，属于综合性多因素复杂体系，概为脏气虚于内、痰瘀痹于中  。纵观古今文献，不论从重视“阳微阴弦”，到“血瘀致变”，再到“瘀毒从化”，还是从重视“易损斑块”，到重视“易损患者”，或从单纯关注“危险因素”到综合干预血管。历代医家对冠心病病因病机论述虽各有偏重，但本虚标实始终为古今医家之共识。