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引火归源，又名引火归元，顾名思义，即引离源浮越之火，使之向下归于本源。自明代张景岳明确提出引火归源以后，不少医家将这一概念用于解释人的生理病理，并指导临床。但时至今日，引火归源的实质众说纷纭，甚至自相矛盾，因此笔者结合历代诸家的有关论述，探析如下。
引火归源始于仲景
引火归源最早运用者应首推张仲景，仲景虽未确立这一概念，但其用于治疗阴盛于内、格阳于外的通脉四逆汤、四逆汤，实际上是引火归源的起源。唐·王冰注释《素问·至真要大论》“微者逆之，甚者从之”时指出：“夫病之微小者，犹人火也，遇草而焫，得木而燔，可以湿伏，可以水灭，故逆其性以折之攻之。病之大甚者，犹龙火也，得湿而焰，遇水而燔，不知其性，以水湿折之，适足以光焰诣天，物穷方止矣。识其性者，反常之理，以火遂之，则燔灼自消，焰火扑灭。”提出以热治热，顺其假象而治的观点，实际上是对《素问》热因热用反治法的延伸，对明清医家引火归源理论的形成有一定的影响和启发。明代以后，随着命门学说的深入，医家薛已、孙一奎、赵献可、张景岳等人相继对这一问题进行阐述，其中以张景岳的贡献最大，张景岳在论述肉桂的作用时指出：“若下焦虚寒，法当引火归元者，则此为要药，不可误执。”明确提出“引火归源”的概念。此后，引火归源法被广泛应用，并不断发展。
引火归源是将火归于肾
引火归源之火，历代医家认识不一，火有虚火、阴火、相火、无根之火、龙雷之火等不同说法，尽管说法不一，但却虚火无疑。源，有的医家指命门，如张景岳云：若使命门阴盛，则元阳畏避，而龙火无藏身之地，故致游散不归，而为烦热格阳等病”（《景岳全书》）。亦有医家认为乃肾，如徐大椿曰：“肾脏阳衰，火反发越于上，遂成上热下寒之证，故宜引火归原法。……附子、肉桂补火回阳，专以引火归原，而虚阳无不敛藏于肾命，安有阳衰火发之患哉？此补肾回阳之剂，为阳虚火发之专方”（《医略六书·杂病证治》）。由于肾为水火之脏，内寓真阴真阳，乃一阳陷于二阴之中，故引火归源应归于肾更为合理。
引火归源的实质历来存在较大分歧，长期占主流的意见为阴盛于下，格阳于上，即真寒假热证。如张景岳认为：“火之标在上，而火之本则在下。且火知就燥，性极畏寒，若使命门阴盛，则元阳畏避，而龙火无藏身之地，故致游散不归，而为烦热格阳等病，凡善治此者，惟从其性，但使阳和之气直入坎中，据其窟宅而招之诱之，则相求同气，而虚阳无不归原矣”（《景岳全书》）。清·周学海与张景岳认识基本一致：“龙雷之火，潜于水中，得温暖则藏。水冷则火升，咽痛、唇裂、口渴、面赤，投以桂附，温其窟宅而招之，火自归乎原位”（《三指禅》）。
受景岳之说影响，后世医家运用引火归源法挽救不少危重患者的同时，也存在不分阴阳虚实，运用桂、附引火归源的弊端，从而导致不少失治误治之症，因此不少医家对此进行批评。明·秦景明就曾指出：“夫引火归源而用附桂，实治真阳不足，无根之火，为阴邪所逼，失守上炎，如戴阳阴躁之症，非龙雷之谓也”（《症因脉治》）。清·何梦瑶亦痛陈滥用引火归源之弊：“桂、附引火归源，此为下寒上热者言之。若水涸火炎之证，上下皆热，治宜六味之类，补水制火，今日医者动用桂、附，动云引火，不知引归何处，杀人如麻，可叹也”（《医碥》）。叶天士集诸家之成，将引火归源赋予新的含义：“引火归源，因肾水不足，虚火上亢，用滋阴降火之法，少加热药为向导，引之下降，使无拒格之患。若以温补之药为引火，则大误矣。盖阳为火，阴为水，水衰阳无所附，而浮于上者，宜滋补真阴，则孤阳下附。若可用热药者，乃戴阳、格阳二证，是内真寒而外假热，阴极似阳，仍是寒证，故用热药，此处务要讲究明白。”从中可以看出，叶天士所谓引火归源实为针对肾水不足，虚火上亢而施，改变了以往只有用桂附才是引火归源的局面，是对引火归源理论的重要补充和发展。清·王孟英在此基础上进一步阐释：“格阳、戴阳，皆是虚阳外越，所谓内真寒而外假热，故可以用桂、附引之内潜，不可谓龙雷之火上炎也。夫春分龙见雷乃发声，秋分龙蜇而雷用收声，是龙雷之火，必炎于阳盛之时。人身一小天地，肝为角木，震为雷，龙雷之火即肝火也，必肾阴虚者，肝阳始炽，致生龙雷上炎诸证，治宜壮水制火，设昧此义，而妄援引火归元之说，不啻抱薪救火矣。古书辨别不清，贻误非浅”（《归砚录》）。至此，引火归源理论才基本阐述完善。
因此，前者乃真寒假热，格阳于上；后者乃阴虚阳亢，缘于真水不足，相火偏胜，两者判若云霄，治疗方法亦完全相反，危重之时，若稍有误判，危殆立见。
引火归源属于反佐配伍
引火归源的基本原则应遵王冰之训：壮水之主，以制阳光，益火之源，以消阴翳。内真寒而外假热，轻者可以服附桂八味丸，该方为“治肾命门虚寒之正药，亦导龙归海之妙法”（《医方论》），赵献可曾论述：“惟八味丸，桂、附与相火同气，直入肾中，据其窟宅而招之，同气相求，相火安得不引而归源”（《医贯》）。重者可用大剂白通汤、四逆汤，煎后冷服，以防格拒不受。若真水不足，相火偏胜所致阴虚阳亢，可在滋阴泻火药中少佐热药，煎成热服，以从其性，导热下行。
引火归源的药物，应首推肉桂，该药辛甘大热，入肺、脾、心、肾、胃诸经，浑厚沉降，守而不走，偏向下焦，“补命门元阳不足，如格阳戴阳等证，又能引火归原”（《本草便读》）。清·臧达德曰：“肉桂性热，与火同性，杂在下焦壮水药中，能引无根虚火降而归经”（《履霜集》）。在用法上，引火归源在滋阴清热药中实际属于反佐配伍的范畴，量不宜大，一般情况下只用几克即可。 （作者为同济大学中医大师人才传承项目学员）