内伤发热类型多(一)

    内伤发热，有虚有实。虚者无非气血阴阳，气虚发热可用补中益气汤，血虚发热可用当归补血汤或归脾丸，阴虚发热可用清骨散或青蒿鳖甲汤，阳虚发热可用肾气丸或右归丸。实则多端，肝郁发热可用丹栀逍遥散，瘀血发热可用血府逐瘀汤，湿郁发热可用三仁汤，难以尽数。在临床上，一是很少有典型证候，难用一方统治，药物加减有讲究；二是除上述证型以外还有一些发热的类型并不少见；三是更有虚中夹实，实中带虚。因此内伤发热临床表现多样，遣方用药到细处，甚有难言微妙。兹结合数则具体病例，谈一点粗浅体会。
    1．补中益气汤例
    朱女，24岁，2006年8月24日就诊。主诉：自8月14日感冒以来，每日低热，37．3~(2～37．5℃，腰背酸痛，大便日行1～2次，质偏稀，含不消化物，乏力体瘦，面色萎黄，舌淡红，苔薄，脉细弦。证属气虚发热，方用补中益气汤加味：黄芪30克，白术15克，党参15克，甘草9克，陈皮9克，升麻9克，柴胡15克，当归15克，青蒿15克，银柴胡9克，胡黄连12克，大枣10枚，7剂。
    二诊(8月31日)：服药2～3剂即低热不再，腰背酸痛止，惟大便仍难成形。原方去青蒿、银柴胡、胡黄连，当归减至10克，加茯苓30克，六神曲9克，麦芽10克，再予7剂。
  本案患者发热起自感冒后，仍可以小柴胡汤应手取效。惟本案患者乏力体瘦，面黄便溏，虚人也。“劳者温之”、“虚者补之”，选用补中益气汤治疗。诚如李东垣曰：“惟当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈。”配以青蒿、银柴胡、胡黄连清退虚热，效果更显著。
  2．小柴胡汤例
  张女，34岁，2006年12月19日就诊。主诉：近4年月经来潮时辄有低热，常伴有鼻塞流涕、咽痛、头痛，头痛以两侧及后颈部为主，经期一般持续1周，月经量多，周期尚准，本月22日月经将至。舌淡红，苔黄腻，脉细弦。证属热入血室，方用小柴胡汤加味：柴胡12克，半夏12克，黄芩15克，党参15克，甘草6克，川芎15克，当归12克，丹参12克，防风12克，苍术9克，青蒿12克，竹叶10克，大枣10枚，7剂。
  二诊(2007年1月19日)：述服上药后月经如期而至，经期无发热，其他诸症亦失，但停药后两侧头痛及咽痛又作。查体见舌红边有齿痕，苔薄，脉细弦，原方加射干6克，7剂。后未再来诊治。
  《伤寒论》最早提出热人血室的症治，指出其机理为妇人中风伤寒而经水适来适断所致。本案为经水适来，感受外邪，虽与伤寒所云因果倒置，但血室空虚，病邪易乘虚而入，且患者咽痛为小柴胡汤症，头两侧太阳穴处胀痛，亦为少阳经循经部位，可用小柴胡治疗无疑。因患者血室空虚，遂以川芎、当归、丹参养血补血，充填血室；因腠理为外邪必经之途，故以防风挡之；苔腻湿甚，以青蒿、竹叶、苍术化湿清热。诸药合用，果然患者经期无再发热。