当归四逆汤方着眼于生散阳气

　　跟师临床，见一案：张某，女，22岁。2012年9月16日就诊。面起疖肿两月余，素来经行则腹痛。手足畏寒，每年10月份开始即起冻疮，大便偏干，每周仅行2～3次。口不干，但喜热饮，纳食尚可，小便正常。舌质暗红，苔薄白，脉象细弦。证属血虚寒凝瘀阻，治以温经散寒，活血化瘀。处方：当归9克，桂枝6克，生白芍9克，细辛3克，通草6克，炙甘草3克，茯苓12克，桃仁9克，丹皮15克，全瓜蒌18克。7剂，水煎服，日1剂，早晚饭后温服。

　　此案中老师治疗手足冻疮用到当归四逆汤，后翻阅多书，见此种用法颇为常见，且疗效多佳，于是笔者对此方的配伍产生了兴趣。

　　拆解当归四逆汤方，很多医家将其视为桂枝汤的变方，将其归属于治疗太阳病。例如《幼幼集成》中指出：“（当归四逆汤）治小儿血虚体弱，寒邪伤荣，以致眼目翻上，身体反张，盖太阳主筋病故也。”而冯世纶在《伤寒六经方证直解》中也说：“本方为桂枝汤的加减方，故主荣卫不利的外寒，与四逆汤、通脉四逆汤专以里寒为治者大异。”至于刘绍武则直接指明：“本方证的主旨在于当归、桂枝，故方名曰当归桂枝汤更为合适。”然而张仲景将它放在厥阴病篇中，意义何在呢？

　　“天地之道，剥极复来，故寒暑有往来之递嬗。”基于此理，笔者认为当归四逆汤放入厥阴篇中有提示疾病由阳入阴，再由阴出阳的传变规律。

　　离开该方证，我们站在作者的角度去思考这样一个问题：要写一本书，最终的结局应如何设置？很显然，有三种不同的结果，悲剧，喜剧，或是留下悬念。而这里张仲景留给我们的显然是个喜剧：病进、病退、最终痊愈。

　　“辨厥阴病脉证并治”之后，张仲景又列出两篇：“辨霍乱病脉证并治”、“辨阴阳易差后劳复病脉证并治”。他们之间的关系是，厥阴病之后出现霍乱，霍乱之后病情转轻。或仅为太阳伤寒因房事不慎导致阴阳易，或疾病初愈不慎饮食、劳作而出现食复、劳复。总之，病情是逐渐好转的。这样想来，很多问题便很好解释了。厥阴乃阴尽阳复之脏，好比冬季乃寒尽春生之时。六经传至厥阴无经可传，四季轮回到冬季亦无处可去。于是，往复于春，于是转出于阳。

　　《医方辨难大成》曰：“盖厥阴为阴尽阳生之脏，寒至于此，当从木气升发，而渐还少阳，或仍从阳明以做解矣。”笔者甚为认同。

　　为何要还以少阳？追溯于《黄帝内经》，“阴阳应象大论”云：“……少阳之气始于泉下，引阳升而在天地人之上，即天之分，百谷草木皆甲坼于此时也。”此处主要在于“升发春木”之性，而肝应春木，故当以治肝为主。联系当归四逆汤的组成：桂枝之辛可温肝阳，细辛之辛可通肝阴，当归辛可补肝，甘草甘可缓肝，芍药酸可泻肝。通草又可通利阴阳之气，开厥阴之络。如此则肝木条达外应春之性，病邪由阴转阳而渐至恢复。

　　为何要从阳明做解呢？读《临证指南医案》，见“痉厥”篇中一案，或可以解释。“戴某，酒客中虚多湿，阳明素虚，厥阴来乘，当谷雨土旺用事，风木与阳俱升逆，郁冒而厥，此平昔积劳成因，与外邪无涉。阅医多用风药，是再伤肌表之阳，乃召风以致中耳。当归，川桂枝，羚羊角，钩藤，明天麻，半夏，橘红，茯苓。”此处“阳明素虚”可理解为“中焦虚”或“脾胃虚”，脾虚则木乘，此病在于厥阴之经，故重在泻肝、平肝熄风。因而方中用到羚羊角、钩藤、天麻，肝木既平，则病治转入中焦，即所谓还与“阳明作解”。

　　言至于此，当归四逆汤的重点在于什么呢？方中，有补药，如当归、芍药；有散寒药，如桂枝、细辛；有温通药，如桂枝、通草。《伤寒论》原文提及“手足厥寒”、“脉细欲绝”，此处寒象的出现是里有寒还是由于阳气郁滞？联系厥阴病的提纲“厥阴病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”可知，病在厥阴之经，既可从阳化热，又可从阴化寒，并在经络者犹轻，病危深入脏腑者不治。如今仅见“手足厥寒”，无舌卷、囊缩、消渴等热证并见，亦无肤冷下利之寒证兼存，知“脉细欲绝”仅为阴邪化寒郁滞肝经，“手足厥寒”为寒气隔拒肝阳不得外散。可见，本方证的重点在于“散寒通脉”。而此处当归的应用主要在于“温通”。

　　对于此，吴鞠通有一则医案值得参考。“肝阳上窜，因怒即发，十余年矣。经云之病在络，岂经药可效？再厥阴之证，亦有寒热不同。此证脉沉而弦细，其为寒也无疑。大凡寒厥必死，今不死者，以其为腑而脏厥也。现胁下有块有声，络色紫暗，仅先用温通络脉法。新绛纱，半夏，降香末，川椒，旋覆花，生香附，桂枝，归须，桃仁。”此处以桂枝、当归配以川椒、降香温通络脉，同时加旋覆花、香附开郁行气。

　　另外，本方证的寒既直接指出“手足”而非全身，那么身体其他部位局限性的寒凝是否也可以用本方呢？答案是肯定的。刘渡舟有一则医案：余某，女，34岁。劳作汗出，后因小溲当风致小腹冷痛，腰痛，多日不愈。虽食小茴香、益母草等稍有好转，但时有反复。脉象见弦细。对于这种情况，刘老即处以当归四逆汤，3剂后好转。刘老有言：“下部受寒与肝脉有关，女性小腹痛，男性小腹痛或疝气牵引睾丸的，用这个方子都有效……当归四逆汤还可以治头疼，尤其是连着眼睛目眶都疼的。”

　　既然该方证所出现的“寒象”是由于“郁滞”而引起的，那么此处为何不用姜、附就很好解释了。即因着郁滞，便不是真的有寒，因而不能用大辛大热之品。对于这个问题，多数医家皆解释为，肝乃藏血之脏，体阴而用阳，用姜附恐耗劫肝阴。然读《临证指南医案》，笔者对这一解释产生了怀疑。

　　在“痉厥”篇中载有一案：“王，右脉已伏，左小紧。四肢冰冷，干呕烦渴。厥阴浊泛，胃阳欲绝，此属痛厥，姑以辛热泻浊通阳。泡淡吴萸，制附子，川楝子，延胡，淡干姜，茯苓。”此证属厥阴寒厥，却用附子、干姜，显然以上解释并非绝对。

　　老师曾说：“面对一个病人，最高的境界不是治病，而是治人。脏腑功能恢复，升降出入正常，疾病自愈。”“面对一个病人，用药并非非补即泻，用药也非非寒即热，多数情况下使用的手法是‘调’。”“例如面对一个虚寒的病人，常法执于‘温补’。倘先以‘温振’阳气，实是捷径。”老师的这些话，让笔者想到了金匮肾气丸。该方的组方原则在于“少火生气”，其原本是一张治疗肾气虚的方剂。考方中药物组成，滋阴药之用明显超出助阳药。对于此柯琴有言：“此肾气丸纳桂附于滋阴剂中十倍之一，意不在补火，而在微微生火，即生肾气也。”

　　可见当归四逆汤方着眼于生散阳气而使手足自温，在于“温振”，在于使阴消阳长，脉证自平。