四物汤核心功效是活血还是补血

　　5月6日贵报刊登孙学达、张英栋二君撰写的《四物汤核心功效为活血》(下称“孙文”），读后受益匪浅，但对文中核心观点不敢苟同，今不揣浅陋，一并提出，愿与二位同仁商榷。

　　孙文承认四物汤是中医界公认的“补血剂”，但称“对其核心功效的疏理入手，得出不同结论”，认为四物汤核心功效是活血。但笔者认为四物汤从古至今就是补血代表方，从其药物组成到其临床运用，本方都是以补血为主的方剂，是补血的常用方，也是调经的基本方。其最早见于晚唐蔺道人著的《仙授理伤续断秘方》，被用于外伤瘀血作痛。后来被载于中国第一部国家药典——宋代《太平惠民和剂局方》（本书首先记载将四物汤用于妇产科疾病）。以后在宋代《卫生家宝产科备要·产后方》、明代《医方考·调经用四物汤》、清初《济阴纲目·调经门》等医学书籍中均有记载和评说。四物汤被后世医家称为“妇科第一方”、“血证立法”、“调理一切血证是其所长”等。本方在中医临床应用中已有千年历史，女子以血为本，故又被称为“妇女之圣药”。

　　孙文认为“四物汤在《理伤续断秘方》一书中为治疗伤科血瘀之剂，而《和剂局方》中则成为妇科补血要方，因《局方》影响大，所以后世医家多视四物汤为补血之方，绵延至今”。其实，虽然《理伤续断秘方》曰：“凡伤重肠内有瘀血者用此，白芍药、川当归、熟地黄、川芎各等分，每服三钱，水一盏半，煎至七分，空心热服”。但清代张山雷曰：“本方实从《金匮要略》胶艾汤而来，即以原方去阿胶、艾叶、甘草三味”（《沈氏妇科辑要笺正·卷下》）。仲景胶艾汤本为治疗妇人冲任虚损，阴血不能内守而致的多种出血证而设，蔺氏减去其中暖宫调经、养血止血之阿胶、艾叶和甘草，将生地易为熟地、芍药定为白芍，保留原方之当归、川芎，并名之以“四物汤”，从而使养血止血、调经安胎之方变为治疗伤科血虚血滞证候之剂。其实《续断秘方》所谓“凡伤重肠内有瘀血者用此”，前提是“伤重”，自然有气血大伤，营血亏虚，血行不畅情况，当然可用四物汤这个“能量合剂”，这并不能说本方核心是活血，而恰恰说明本方核心为补血，兼以活血。认识问题要抓住实质，不能以偏概全。今人许多老中医善用本方加减运用，特别有的中医妇科大夫更是善用本方补血调经，故有“四物汤大夫”之称，甚至有的大夫被称一辈子就会用此一方，可见本方的临床价值之大。  

　　孙文认为“以通为补”，并用《妇人明理论》“一味丹参功同四物汤”说明四物汤是活血剂本质，实际上也还是根据《续断秘方》的适应证推测出来的。要想看其是活血还是补血，从其药物组成也可一目了然。方中当归补血和血，调经化瘀为君，熟地滋阴补血为臣，白芍养血敛阴为佐，川芎理血中之气为使。四味合用，补血而不滞血，行血而不破血，共奏补血调经之效。随证加减，可统治各种血症。再从《中药学》教科书中也可看出，当归、熟地、白芍均归为补血药，只有川芎为活血祛瘀药，且在本方中用量也不大，所以其活血作用远小于补血效果。

　　我们知道四物汤是从《金匮要略》中的“胶艾汤”化裁而来，是补血的常用方，也是调经的基本方剂。凡血虚证、月经不调及胎前产后等病证，均可用本方治疗。运用时，以唇爪无华、面色萎黄、舌淡脉细为辨证要点。若妊娠胎动不安，下血不止者，加艾叶、阿胶；血虚血滞痛经，症见月经色淡、经行不畅、少腹作痛、加香附、元胡以行气解郁，调经止痛；若兼气虚者，可加党参、黄芪以益气(圣愈汤)；兼有瘀血者，可加桃仁、红花以活血化瘀(桃红四物汤)；若血虚有寒者，加肉桂、炮姜以温中补阳；若血虚兼热者，加丹皮、黄芩以清热凉血；若出血过多而气息衰微者，则当根据“血脱益气”精神，重用补气药物，益气生血。 

　　本方与补气代表方四君子汤加姜枣即为八珍汤，统治气血两虚病症，再加肉桂、黄芪，即十全大补汤，主治虚劳喘嗽、遗精失血、妇女崩漏、经候不调等证。在其变化出的活血祛瘀剂桃红四物汤中，方中白芍易赤芍、熟地易生地，其衍生出的血府逐瘀汤、通窍活血汤、膈下逐瘀汤、少腹逐瘀汤、身痛逐瘀汤等方剂，一看方名便知均是活血剂。张秉成《成方便读》曰：“夫人之所赖以生者，血与气耳，而医家之所以补偏救弊者，亦惟血与气耳。故一切补气诸方，皆从四君化出；一切补血之方，又当从四物而化也。补气者，当求之脾肺；补血者，当求之肝肾。地黄入肾，壮水补阴，白芍入肝，敛阴益血，二味为补血之正药。然血虚多滞，经脉隧道不能滑利通畅，又恐地、芍纯阴之性，无温养流动之机，故必加以当归、川芎，辛香温润，能养血而行血中之气者以流动之。”

　　当然，四物汤作为一种补剂来说，它具有温燥性质。所以，对一些热性体质或内热比较大的人来说，服用四物汤容易上火，所以要对原方进行相应的调整。

　　总之，四物汤作为历代补血名方，其核心功效是补血和血，而不是“活血”，从其药物组成分析到其广泛临床运用，无不以补血为核心。我们在继承发扬祖国医学时，对古人经验认识可以进行怀疑，但不能随意否定。