神而明之 存乎其人(一)

    我于1959年考入原南京中医学院医疗系本科(6年制)，1965年毕业后分配至湖南中医药大学第一附属医院内科从事医疗、教学、科研工作，到如今已47年，现任内科主任医师、教授、博士研究生导师，为全国名中医学术经验继承第2批、第3批及第4批指导老师，全国名老中医传承工作室专家，湖南省名中医等。从医数十载，我体验到要学好中医必须具有深厚的中医理论基础、兼以熟谙现代的相关学科知识并坚持长期的临床实践外，尚应有聪颖的悟性，否则很难达到继承创新的境地。有人曾问我你学习中医的最大感悟是什么，我的回答是“神而明之，存乎其人”。兹就有关问题阐述如下。
1神而明之存乎其人
    “神”是指神秘、奥妙、高深莫测；“明”是明白、明嘹，即一经道白，则明白易懂。如中医学最基础的阴阳学说，阴阳虽不可测见。然日常生活中却处处可见．历历可数。若火为阳，水为阴；日为阳，月为阴；男为阳，女为阴；热为阳，冷为阴；六腑为阳，五脏为阴；光明为阳，黑暗为阴，等等，不胜枚举。我曾问学生和医师，什么是“神明之府”，不是回答不出，就是答非所问。“神明之府”就是指的“阴阳”，“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”，可见学习中医是要悟性的。所谓“悟性”，就是要能一隅三反，触类旁通，善于思考，悟出新的道理。而悟性的高低又存乎其人。如对“心痹”的理解，如今许多医师都讲之为西医所指的冠心病心绞痛，其实误矣．因“心痹”之名出自《素问•痹论》“脉痹不已，复感于邪，内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干，善噫”，可见“心痹”指的是现今的风湿性心脏病，绝非是冠心病。又如对经文的理解。决不能局限于一般的字面上．而应该从中悟出对临床有何指导意义。《素问•痹论》载“风寒湿三气杂至，合而为痹”．这里的关键词是“杂至”和“合”。“杂至”是指风湿病的病因必须是风、寒、湿三邪互结而袭人，单纯的风邪，寒邪或湿邪的侵袭未必会发生风湿病。简称为风湿病，实际上是举风湿而寒邪赅于其中。故临床诊治风湿病往往是祛风、散寒、胜湿的药物同时应用，所异者，仅是视风、寒、湿的偏胜不同，有所侧重而已。“合”是指纵有风寒湿三气的侵袭是否会罹患风湿病，还要结合人体正气的强弱、气血的盛衰而定。“邪之所凑，其气必虚”，故只有在人体正气不支、气血不足的情况下，风寒湿邪的侵袭才有可能致病。风湿病一般俗称筋骨病，“肝主筋”、“肾主骨”，正气虚，常指肝肾亏虚。这启迪我们在祛除风、寒、湿邪的同时还必须兼以选用补肝肾、调气血的药物。学者若能从独活寄生汤中使用党参、当归、白芍、熟地黄以及桑寄生、杜仲、牛膝等的道理中加以思考，自能悟出其奥秘。故不同的人，学习同一经文，由于各人的悟性不一，其获益的差异是极不相同的。
2从医经历及体验
    我长期在病房、急诊室工作，因年岁大而卸任行政兼职后，始以门诊诊疗为主。参加病房和急诊工作，对于一个医师的成长、成熟和老练是极为重要的，它不仅可以使医师观察到疾病的全过程，更能锻炼、提高医师处理急症以及疾病发生猝变时的应急能力。中医一般多属于大器晚成，诚如已故当代中医大师任继学教授所说，他60岁以后始悟觉到了中医的真谛。
2．1  学习中医应具有良好的古文基础  清代以前的中医著作大多是用古文撰写的，因此不具有一定的古文基础是很难直接学习的，更难对其进行深入的研究．亦谈不上有所提高和创新。一位医师中文底蕴的深浅．从其所书写的医案即可看出。许多名医、大家所撰写的医案不仅字很漂亮，而且文辞优美。胜似一篇朗朗上口的短文，这一特色曾博得国学大师章太炎的盛赞：中医最大的贡献是其脉案。所以从某种角度上讲，我提倡我们应该向做儒医的方向去努力。秦始皇、汉武帝、唐太宗、宋高祖、成吉思汗等都是一代叱咤风云的人物．而毛主席却婉惜称他们“秦皇汉武，略输文采；唐宗宋祖，稍逊风骚：一代天骄成吉思汗，只识弯弓射大雕”。由此可见，具有文化底蕴何等重要，同样一名医师尽管病看得很好，但医案书写字迹潦草，病史过于简略，脉症不全．辨证、治则、治法全无，具体方药及剂量不写等等，这岂能称得上治学严谨，学验俱丰。我从当学生实习时期至参加工作近五十年来，一直坚持用中医传统脉案的形式来书写病历，形式多样化，不拘一格，以体现中医的文化底蕴。归纳起来大概有以下几种形式。(1)普通格式：直接记录诊治的一般过程，即症状一舌脉一辨证一治则一方药．先汇总四诊收集的信息，然后分析其病因病机，辨证论治。(2)脉案式：先述脉象、舌苔，然后以舌脉所示结合临床症状，阐述其寓意，倒过来推究其病机，再言其治则、治法及方药。(3)强调突出病机：开文倒叙，先从中医基础理论来分析病机渊源，陈述辨证思路，然后引出本案例的临床症状等直叙内容，最后与案首的理论相呼应，点出病机与治法。(4)突出治法：此种方法着意介绍诊治特色，首先记述症状、舌苔、脉象，继而对一般诊治的常法加以评述，最后重点阐明自己的治疗特色。(5)点评主药：在叙述症状、病因、病机及治则之前或之后，突别强调某几味药或某一味主药的独特功效及医者的用药经验。(6)总结经验：对复诊已取得显著疗效的患者，不再重复以往的脉症，重点分析阐述其取得疗效的原委关键。(7)剖析不足：对复诊未取得疗效的患者，分析其可能的原因，找出其不足之处，从而提出新的治疗思路。(8)弃繁从简：有时脉案看似书写简略．然而以引述经典理论作为诊治的依据为主，言简意赅，要言不繁。(9)评述原由：夹叙夹议，在叙述症状的同时，分析阐述其病机，提出自己的治疗意见及心得体会。(10)引经据典：对某些常见疾病，症状不多或不典者，可直接引述历代著名医家的理论，或医者经反复验证确有指导意义的观点加以阐述，以冀言之有理，用之有据，绝非是杜撰、意测或管窥之见。由于篇幅限制。恕不一一列举范例而表明之。
2．2基本概念清晰要学好中医，必须首先对其名词概念理解正确，绝不能似是而非。如：(1)什么是中医学。一般多回答为中国传统医学。如果从区别西洋医学而言，并无可厚非，但若仔细推敲，则此说未必严谨。因中国的医学很多。如藏医、蒙医、苗医等等，他们为什么不能称中医呢?如果称他们为民族医学，那么中医就算是汉医学了．汉医学为什么不能也称民族医学?所以我认为应该给“中医学”下一个科学的定义。“中”者，不偏不倚谓之中；“医”者，医理、医术之道也。“中医学”是以阴阳、五行等学说为基础理论，通过调燮阴阳，使之重新达到“阴平阳秘”，用以防病治病的一门医学科学。(2)五行的编码次序。我曾问过许多学生及老师，五行的编码次序如何书写，竟无一人能正确写出。不是仅仅写出五行的五个名称，就是按相生、相克的规律写出五行的五个名称。《尚书•洪范》日“一日水、二日火；三日木；四日金；五日土”。《医宗金鉴•运气要诀》也提到“天一生水、地二生火、天三生木、地四生金、天五生土”。这就明确的指出了五行的排列次序是：水为一，火为二，木为三．金为四，土为五。明白五行的排列次序有何意义呢?这里仅举一例以说明之：《道德经》谓“道生一，一生二，二生三，三生万物”，《素问•三部九候》说“三而成天、三而成地、三而成人”。如何释之三能生万物?三能够成天、成地、成人?因为五行中木列为三数，木应春。《素问•四气调神大论》篇说：“春三月，此谓发陈，天地俱生，万物以荣”。春季万物俱兴，播种、发芽、生长，天地间呈现一派欣欣向荣，生机盎然之象，故谓之三生万物。若不谙五行排列之序，则恐难以释之。(3)脉象的临床意义。看病号脉是中医的一大特色，中医诊病通过望闻问切四种方法将搜集到患者的信息资料进行综合分析、辨证，然后得出病名、证候的诊断，再予以相应的治疗，这一过程即谓之辨证论治。脉诊在四诊中位列第四．“切而知之谓之巧”。细研医圣张仲景所撰著《伤寒杂病论》，体会到张仲景对脉象的应用一般有两种含义：一种如浮、紧、缓、数、弦、细、洪大、沉迟、沉实、结、代等等客观所表现的脉象，以反映其疾病的属性。如太阳病为外邪在肌表。故脉浮。其中太阳伤寒证为外感风寒之邪．故脉主浮紧，紧则为寒。而同一感受风寒之邪的太阳中风证，却因营卫不和或虚弱而现脉浮缓。若再仔细思考一下，发热的患者一般心脏搏动都会加快，脉象呈现数脉，为什么张仲景不将麻黄汤证的脉象写为浮数或浮紧数，也不将桂枝汤证的脉象写成浮数或浮缓数?因为数脉一般多主热，纵然脉律增快，亦不能写成浮数，否则就成为外感风热证或温病的卫分证了。由此可悟出张仲景应用脉象第2种含义是用以阐述病机的。脉浮主表是客观的脉象，而紧与缓脉则用以阐述寒邪与营卫不和或虚的病机。又如《金匮要略•胸痹心痛短气病脉证治》篇将胸痹的典型症状写为“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”，这里的脉象显然是主要用以阐述病机的，因为同一个寸关尺脉，怎么可能会出现沉而迟与小紧数如此截然不同的脉象?此脉象在于阐述胸痹的病机是“阳微阴弦”．即上焦心胸阳气不振而导致中焦胃脘水饮结聚，上逆心胸．且有化热之象，故予栝蒌薤白白酒汤主之，以通阳散寒、豁痰洞胸。    
2．3  审病辨证应仔细认真患者寻医看病，就好比将自家的健康，乃至生命重托于医师，因此医师的责任重大，不可掉以轾心，更不能马虎草率，人命之重，贵于千金。张仲景在《伤寒论•序》中，针对此类不良的医疗作风进行了尖锐的批评：“观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省病问疾，务在口给，相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾元仿佛，明堂阙庭尽不见察，所谓窥管而已，夫欲视死别生，实为难矣”。对照当今许多医师看病时的种种陋习。非但不以违背张仲景的要求为憾，反而自诩看病神速，患者尚未陈述完毕，处方即已开出，一个上午可以诊治六、七十名患者，甚者可诊治百名以上，若能重温张仲景此训，不知会汗颜否。
2．4背诵是基础，理解是升华  学习中医不熟读经典著作，则难以登堂入室。中医的许多功课是强调背诵的，如《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、《外感温热论》、药性赋、汤头歌诀以及各家著作中的警言格语，都要背诵如流，这样临床识病辨证时便有据可依，遣方选药则得心应手，左右逢源。诸如“痰在胁下非白芥子不能达：痰在皮里膜外非姜汁、竹沥不可导达；痰在四肢非竹沥不开”，“痰之为物，随气升降，故无处不到”；“气有余便是火，不足者是气虚”；“调血者，当求之于肝”；“治湿不利小水，非其治也”：“气之源头在乎脾；血之源头在乎肾”；“治节不行，则一身之气皆滞；肝气逆，则诸气皆逆”等等。然而仅仅背诵，不熟谙其理，洞悉其粤秘也是远远不够的。如逍遥散能背出其由当归、白芍、柴胡、茯苓、甘草、白术、生姜、薄荷等组成固然是好，但尚须细析其组方意义及对临床的指导价值，才算是理解得以升华。“肝欲散，急食辛以散之”，故用柴胡疏肝解郁，更佐以生姜、薄荷协助疏肝，故由此悟出，疏肝为治疗肝病的通法，逍遥散、柴胡疏肝散等肝气郁滞证，自当疏肝为主；肝火炽盛证，亦应佐以疏肝，如龙胆泻肝汤中用柴胡即是此理；治疗肝血瘀阻证的复元活血汤，方中也用柴胡以疏肝；即使肝阴虚证亦须辅以疏肝，如一贯煎中用川楝子即是此意，只是回避柴胡韧肝阴之说不用而已。肝体阴用阳，体阴指肝藏阴血，肝阴血虚可导致肝用偏旺。反之肝用过旺，亦可致使阴血暗耗，故治疗肝病，养其阴血为常用之法。逍遥散中用当归、白芍其意就在于此；《难经》、《金匮要略》中均提及“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故逍遥散中用白术、茯苓，一以健脾燥湿，一以渗湿健脾，故从中应悟出，凡治肝病必须兼顾实脾、健脾，而实脾、健脾之药，最好兼有燥湿或渗湿的双重功效；“肝苦急，急食甘以缓之”，逍遥散中用甘草不仅是调和诸药，更寓缓解肝急之意，故从中又可悟出治肝病，甘缓药必不可少。(待续)