第四节特别护理记录单病例示范 | 39康复网

第四节　特别护理记录单

　　一、特别护理记录单书写要求

　　1.用蓝笔填满眉栏各空白项目。

　　2.患者体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、用药、病情、治疗效果的变化与护理经过，应及时记录准确、完整，在交接班时应作一次清楚扼要的小结，并签名。

　　3.上午七时到下午七时的记录用蓝笔书写，下午七时至次晨七时的记录用红笔书写。各项生命体征及液量免记单位名称。

　　4.液体出入总量应于晚上七时小结一次，至次晨七时用红笔总结一次；根据病情需要先作分类小结，后总结。

　　5.按时间先后，于相应栏内记录备用医嘱执行情况。

　　6.患者病故，要写死亡小结。

　　二、特别护理记录单示范

特　别　护　理　记　录

　　姓名　李伟　科别　内　病区　五　床号　 6　住院号155867

时间	体温	脉搏	呼吸	血压	食物及液体种类		排出物		病情及治疗
月日	体温	脉搏	呼吸	血压	时	名称	量	名称	病情及治疗	量
6-16	7:38	37.5	108	36	18.6/9.3	5%碳酸氢钠	250			患者系急性感染性多发性神经根神经炎，于7:15急诊入院。因病变累及上胸段神经根，呼吸浅快（36/min），已行气管切开，并用简易人工呼吸机
						5%葡萄糖盐水	500
						维生素C	10

	9:00					牛奶	200
	10:00	37.4	108	30	17.3/9.3			痰液	30	气管内分泌物较多，予吸痰，蒸气吸入15min
	12:00		110	28	17.3/10.6	复合三B	2			消毒内套管，气管内滴入庆大霉素数滴
	14:00	37.4	120	28	14.6/10.6	20%甘露醇	250	呕吐	80	患者呕吐二次，为淡黄色粘液
	15:30					藕粉羹	200	痰液	30	吸痰，蒸气吸入
	16:00	37.6	96	32	16/10.4			尿	300	消毒内套管，气管内滴入庆大霉素数滴
										患者气管切开，简易人工呼吸机，辅助呼吸，呼吸浅快，气管分泌物多，病情危重，已出现缺氧后脑损害，已向值班医师报告并予以处理，请继续严密观察病人呼吸及其他生命体征变化
										白班：徐敏
6-16	17:00		102	30	16/10.6	10%葡萄糖液	500
						维生素B6	4
						维生素C	20
						地塞米松	2
						10%氯化钾	10
	19:00							尿	200
6-16	12小时小结					摄入	1948	排出	640
	19:10	38	120	32	13.1/8.5			痰液	100	患者血压有下降趋势，插胃管抽出胃液60ml，咖啡色，标本已送检。值班医生考虑，患者可能已并发出血性胃炎
								胃液	60


										停地塞米松，改用干扰素，消毒气管内套管，滴入庆大霉素
6-16	20:00		114	28	128/ 9.3
	21:00		116	30	12/9.2	10%葡萄糖液	500	尿	200	尿留标本送检静脉滴入糖液
						西米替丁0.4g	4
	22:00		120	28	12/8	冰盐水	100	胃液	100	胃管内注入冰盐水抽出胃液呈咖啡色
						去甲肾上腺素8mg	8
	23:00	37.5	120	30	12.5/6.7
	24:00		96	26	12/7.2	输血	200			患者呈浅昏迷，双瞳等大，对光反应迟钝，血压不稳定，考虑由于上消化道出血，晚间抽出咖啡色胃液160ml，隐血试验++++，呼吸仍靠呼吸机维持，喉头分泌多，常予吸引，液体持续滴入，病情危重，应严密观察晚班叶元
6-17	1:00		120	30	9.3/6.7	生理盐水	100	胃液	80	抽出咖啡色胃液80ml突然抽搐，瞳孔散大，对光反应射消失，心音不清，潮式呼吸
						多巴胺20mg	2
						间羟胺20mg	2
	1:30				5.3/0	10%葡萄糖液	250	胃液	20
	1:40		0	0	1.0/0	1%肾上腺素1mg	1			呼吸心跳停止，双瞳散大8mm，静脉推注三联即予胸外心脏按压。经抢救无效，于2:05死亡夜班张林
						异丙嗪1mg	2
						阿托品1mg	1
						三联静脉推注

　　*晚、夜班记录黑体字均应用红笔记录

作者： 2006-1-15