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凡杂证下利, 多责于寒, 伤寒下利, 有寒有热。 盖热邪传里, 则亦有下利之证, 但寒利最多, 热利则仅见耳。 治者当辨寒热, 若误用之, 则为害最大。
仲景[论]曰: 自利不渴者, 属太阴, 以其脏有寒故也, 当温之, 宜服四逆辈。 少阴病二三日, 至四五日, 腹痛, 小便不利, 下利不止, 便脓血者, 桃花汤主之。 少阴病, 吐利, 手足厥冷, 烦躁欲死者, 吴茱萸汤主之。 少阴病, 下利, 白通汤主之。 少阴病, 二三日不已, 至四五日, 腹痛, 小便不利, 四肢沉重疼痛, 自下利者, 此为有水气, 其人或欬, 或小便利, 或下利, 或呕者, 真武汤主之。 少阴病, 下利清谷, 里寒外热, 手足厥逆, 脉微欲绝, 身反不恶寒, 其人面色赤, 或腹痛, 或干呕, 或咽痛, 或利止脉不出者, 四逆汤主之。 大汗出, 热不去, 内拘急, 四肢疼, 下利厥逆而恶寒者, 四逆汤主之。 下利清谷, 不可攻表, 汗出必胀满。
按: 此诸论, 乃皆言寒利之当温也。 如所云手足厥逆, 恶寒腹痛, 脉微欲绝, 下利清谷之类, 此固阴寒之甚者也。 其于疑似之间, 则犹有真辨: 凡伤寒下利由热邪者, 必有烦躁大热, 酷欲冷水等证, 亦必有洪滑强盛数实等脉, 如果表里俱热, 方可作火证论治。 若其脉虽数而无力, 外虽身热而不恶热, 内虽渴而不喜冷, 此其内本不热, 而病为下利者, 悉属虚寒, 治宜四逆汤, 理中汤, 温胃饮, 胃关煎, 五苓散之类, 酌用可也。 或表里寒邪俱甚, 则当以麻桂饮相兼用之为最妥。 若以寒利作热利, 妄用寒凉, 再损胃气, 则无有不死。
[论]曰: 下利, 腹胀满, 身体疼痛者, 先温其里, 乃攻其表, 温里四逆汤, 攻表桂枝汤。
按: 此一条, 乃言表里俱病而下利者, 虽有表证, 所急在里, 盖里有不实, 则表邪愈陷, 即欲表之, 而中气无力, 亦不能散。 故凡见下利中虚者, 速当先温其里, 里实气强, 则表邪自解, 温中可以散寒, 即此谓也。
[论]曰: 热利下重者, 白头翁汤主之。 下利, 脉数, 欲饮水者, 以有热故也, 白头翁汤主之。 少阴病, 下利, 六七日, 欬而呕渴, 心烦不得眠者, 猪苓汤主之。
按: 此三条, 乃言热利之当清也。 但既云脉数, 又欲饮水, 是诚热矣, 然寒邪在表, 脉无不数, 但数而有力者为阳证, 数而无力者, 即阴证矣。 泻利亡津, 无有不渴, 但渴欲饮水, 愈多愈快者为阳证, 若口虽欲水, 而腹不欲咽者, 即非阳证矣。 此外, 如渴欲茶汤者, 乃泻渴之当然也, 不得悉认为热证。 一, 凡伤寒表邪未解, 脉实滑数, 喜冷气壮, 内外俱热而下利者, 宜柴芩煎主之。 [论]曰: 少阴病, 自利清水, 色纯青, 心下必痛, 口干燥者, 急下之, 宜大承气汤。 下利, 三部脉皆平, 按之心下?者, 急下之, 宜大承气汤。 下利谵语者, 有燥屎也, 宜小承气汤。 按: 此三条, 乃言下利之当攻者也。 凡伤寒下利者, 本非阳明实邪, 不当谵语, 今既谵语, 故知有燥屎当去也。 又若少阴下利, 心下有痛有?者, 必有所积, 故亦当下。
凡自利家, 身凉脉小者为顺, 身热脉大者为逆。 此以外无表证, 而病之在脏者言也。 下利, 日十余行, 脉反实者死。 发热, 下利至甚, 厥不止者死。 直视谵语, 下利者死。 下利无脉, 手足厥冷, 灸之不温, 脉不还者死。 少阴病, 自利, 烦躁不得卧寐者死。 大抵下利一证, 为脱气至急, 五夺之中, 惟此为甚。 [金匮要略]曰: 六腑气绝于外者, 手足寒, 五脏气绝于内者, 利下不禁, 脏气既脱, 不能治也。