噎膈

经义
阴阳别论曰: 一阳发病, 其传为隔。 三阳结, 谓之隔。

邪气藏府病形篇曰: 脾脉微急为膈中, 食饮入而还出, 后沃沫。

大奇论曰: 胃脉沉鼓涩, 胃外鼓大, 心脉小坚急, 皆隔, 偏枯。

通评虚实论曰: 隔塞闭绝, 上下不通, 则暴忧之病也。

风论曰: 胃风之状, 颈多汗恶风, 食饮不下, 隔塞不通, 腹善满, 失衣则?胀, 食寒则泄, 诊形瘦而腹大。

血气形志篇曰: 形苦志苦, 病生于咽嗌, 治之以苦药。

本神篇曰: 忧愁者, 气闭塞而不行。

举痛论曰: 恐则精却, 却则上焦闭, 闭则气还, 还则下焦胀, 故气不行矣。 思则心有所存, 神有所归, 正气留而不行, 故气结矣。

上膈篇帝曰: 气为上膈者, 食饮入而还出, 余已知之矣。 虫为下膈, 下膈者, 食晬时乃出, 余未得其意, 愿卒闻之。 岐伯曰: 喜怒不适, 食饮不节, 寒温不时, 则寒水流于肠中, 流于肠中则虫寒, 虫寒则积聚, 守于下管, 则肠胃充郭, 卫气不营, 邪气居之。 人食则虫上食, 虫上食则下管虚, 下管虚则邪气胜之, 积聚以留, 留则痈成, 痈成则下管约。 其痈在管内者, 即而痛深, 其痈在外者, 则痈外而痛浮, 痈上皮热。 帝曰: 刺之奈何? 曰: 微按其痈, 视气所行, 先浅刺其傍, 稍内益深, 还而刺之, 毋过三行, 察其浮沉, 以为浅深。 已刺必熨, 令热入中, 日使热内, 邪气益衰, 大痈乃溃, 伍以参禁, 以除其内, 恬憺无为, 乃能行气, 后以咸苦, 化谷乃下矣。

论证共四条
1.噎膈一证, 必以忧愁思虑, 积劳积郁, 或酒色过度, 损伤而成。 盖忧思过度则气结, 气结则施化不行; 酒色过度则伤阴, 阴伤则精血枯涸。 气不行则噎膈病于上, 精血枯涸则燥结病于下。 且凡人之脏气, 胃司受纳, 脾主运化, 而肾为水火之宅, 化生之本, 今既饮食停膈不行, 或大便燥结不通, 岂非运化失职, 血脉不通之为病乎? 而运行血脉之权, 其在上者, 非脾而何? 其在下者, 非肾而何? 矧少年少见此证, 而惟中衰耗伤者多有之, 此其为虚为实, 概可知矣。 故凡治此者, 欲舍根本而言快捷方式, 又安望其有成功也。
2.噎膈, 反胃二证, 丹溪谓其名虽不同, 病出一体, 若乎似矣, 然而实有不同也。 盖反胃者, 食犹能入, 入而反出, 故曰反胃; 噎膈者, 隔塞不通, 食不能下, 故曰噎膈。 食入反出者, 以阳虚不能化也, 可补可温, 其治犹易; 食不得下者, 以气结不能行也, 或开或助, 治有两难, 此其轻重之有不同也。 且凡病反胃者, 多能食; 病噎膈者, 不能食。 故噎隔之病, 病于胸臆上焦; 而反胃之病, 则病于中下二焦, 此其见证之有不同也。 所以反胃之治, 多宜益火之源, 以助化功; 噎膈之治, 多宜调养心脾, 以舒结气, 此其证候既有不同, 故诊治亦当分类也。
3.噎膈证, 多有便结不通者, [内经]曰: 三阳结, 谓之隔。 张子和曰: 三阳者, 大肠, 小肠, 膀胱也。 结, 谓热结也。 小肠热结则血脉燥, 大肠热结则不圊, 膀胱热结则津液涸。 三阳既结, 则前后闭涩, 下既不通, 必反上行, 所以噎食不下, 纵下而复出, 此阳火不下推而上行也。 愚按此说, 则大不为然, 夫结之为义, [内经]原非言热, 如本篇曰: 阴阳结邪, 多阴少阳, 曰石水。 又[举痛论]曰: 思则气结, 是岂以结为热耶? 且热则流通, 寒则凝结, 此自阴阳之至理, 故凡霜凝冰结, 惟寒冽有之, 而热则无也, 此天道之显然可见者。 人身阴阳之理, 无非是耳, 惟人不能知, 所以多误也。 矧[内经]之言三阳结者, 乃止言小肠, 膀胱, 全与大肠无涉。 盖三阳者, 太阳也, 手太阳小肠也, 足太阳膀胱也。 小肠属火, 膀胱属水, 火不化则阳气不行, 而传导失职; 水不化则阴气不行, 而清浊不分, 此皆致结之由也。 子和不察, 而遂以三阳之结, 尽言为热, 以至后世悉传为火, 岂理也哉! 然人之病结者, 本非一端: 盖气能结, 血亦能结; 阳能结, 阴亦能结。 余非曰结必皆寒而全无热也, 但阴结阳结, 证自不同, 有不可不辨耳。 夫阳结者, 热结也, 因火盛烁阴, 所以干结, 此惟表邪传里, 及阳明实热者乃有之。 然热结者, 必有烦渴发热等证, 洪大滑实等脉, 最易辨也。 若下有结闭而上无热证, 此阴结耳。 安得谓之热耶? 盖阴结者, 正以命门无火, 气不化精, 所以凝结于下, 而治节不行, 此惟内伤血气, 败及真阴者乃有之, 即噎膈之属是也。 夫噎膈之证, 人皆知为内伤也, 内伤至此, 其脏气之健否为何如? 而犹云为热, 岂必使元阳尽去, 而别有生生之道乎? 噫! 此余之所不解也, 不得不辨。
4.噎膈证, 古人多认为寒, 自刘河间治膈气噎食, 用承气三汤, 张子和以三阳之结尽论为热, 且云人之溢食, 初未遽然也, 或伤酒食, 或胃热欲吐, 或冒风欲吐, 医者不察本原, 投下香桂, 胡椒, 丁香之属, 设如伤酒伤食, 正可攻逐, 岂可言虚, 便将热补? 素热之人, 三阳必结, 食必上潮, 医氏犹云胃寒不纳, 燔针灼艾, 三阳转结, 岁月弥深, 遂成噎膈。 余味此言, 不能无惑。 盖噎膈由于枯槁, 本非实热之证, 承气三汤尚可用乎? 此河间之见有弗确也。 矧酒肉过多者, 未必遂成噎膈, 而噎膈之病, 又岂皆素热之人乎? 此子和之见, 有未然也。 自后丹溪遂承二子之说, 而大辟局方之非, 谓气之初病, 或饮食不谨, 或外冒风雨, 或内感七情, 或食味过厚, 偏助阳气, 积成膈热, 或资禀充实, 表密无汗, 或性急易怒, 肝火上炎, 以致津液不行, 气为之病。 或痞, 或痛, 或噫腐气, 或吞酸, 或嘈杂, 或膨满, 不求原本, 便认为寒, 遽以辛香燥热之剂投之, 数贴时暂得快, 以为神方, 厚味仍前, 不节七情, 反复相仍, 旧病被劫, 暂开浊液, 易于攒聚, 或半月或一月, 前病复作。 医者不察, 犹执为冷, 翻思前药, 随手得快, 颙俟久服, 可以温脾壮胃, 消积行气, 以冀一旦豁然。 不思胃为水谷之海, 清和则能受; 脾为消化之器, 清和则能运, 今反得香热之偏助, 劫之而愈, 复作复劫, 延绵至久, 而成噎膈, 展转深痼, 良可哀悯。 此丹溪之说也, 使后人见之, 无不以为至论。 即余初年, 亦未尝不加钦服, 而今则日见其非矣。 何也? 试观所叙病原, 其有然者, 有不然者, 顾难缕指而辨也, 第以此证而力指为热, 能无谬乎? 且既云燥热之剂, 随手得快, 则固非无效也。 夫燥热已能奏效, 岂真火证而燥热能效乎? 盖脾土恶湿, 故燥之可也; 火能生土, 故热之亦可也。 温燥扶阳, 此自脾家正治, 而必欲非之, 以致后人之疑似属矫矣。 若谓厚味七情, 仍前不节, 以致愈而复作, 此谁之咎也? 而亦可归之药误乎? 又如脾胃清和, 能受能运之说, 此实至理, 谁不云然? 第余之所谓清和者, 则与丹溪不同, 抑又何也? 盖丹溪所言者, 惟恐火之盛; 余之所言者, 惟恐阳之衰, 异同若此, 人将焉信? 请以天人之理证之何如。 夫天人之所同赖者, 惟此阳气而已, 故经曰: 天气清静光明者也。 又曰: 阳气者, 若天与日, 失其所, 则折寿而不彰, 故天运当以日光明。 由此言之, 则六合清和, 止此太阳为之用。 故阳气胜, 则温暖光明, 而万类咸享, 非清和乎? 阴气胜则风霾晦暝, 而升沉闭塞, 非不清和乎? 且春夏万物之盛, 非阳盛之化乎? 秋冬万物之衰, 非阳衰之兆乎? 人之所赖以生者, 亦惟此耳。 故人于饮食, 朝入口而午化尽, 午入胃而暮化尽, 此其中焦之热, 亦何异大烹之鼎, 必如是者, 才是清和。 是即平人之常, 乃正所为胃气也。 使朝食而午不饥, 午食而晚不饥, 饮食化迟, 便是阳亏之候, 而矧乎全不能行, 全不能化者, 医且犹云有火, 岂必并此化源尽行扑灭而后可, 亦堪嗟矣! 夫天下之理, 本无二三, 而或是或非, 何多朱紫? 余每欲言, 未尝不知自反, 第于最疑处, 则不得不呈其丑, 又安得轩歧再起, 以为我一正哉? 尝闻之康节先生曰: 欲为天下屠龙手, 肯读人间非圣书? 其感慨深矣。 岂不信然! 岂不信然!
论治共七条
1.凡治噎膈大法, 当以脾肾为主。 盖脾主运化, 而脾之大络布于胸膈; 肾主津液, 而肾之气化主乎二阴, 故上焦之噎膈, 其责在脾; 下焦之闭结, 其责在肾。 治脾者宜从温养, 治肾者宜从滋润, 舍此二法, 他无快捷方式矣。 然泰交之道, 天居地下, 故必三阳出土, 而后万物由之, 可见脾土之母, 由下而升, 褚侍中曰: 外病疗内, 上病救下, 辨病脏之虚实, 通病脏之子母。 斯言得矣? 不可忽也。
2.治噎膈之法, 凡气血俱虚者, 宜五福饮及十全大补汤。 脾虚于上者, 宜四君子汤。 脾虚兼寒者, 宜五君子煎。 脾肺营虚血燥者, 宜生姜汁煎。 阴虚于下者, 宜左归饮, 大营煎。 阴中之阳虚者, 宜右归饮加当归, 或右归丸, 八味地黄丸之类, 皆治本之法也。
3.噎膈初起, 微虚者, 宜温胃饮加当归, 厚朴。 如果痰气不清, 上焦多滞者, 宜二陈汤加厚朴, 或六安煎亦可。 如气有不顺, 或兼胸腹微痛者, 宜加减二陈汤暂解之。 凡初觉饮食微有不行, 而年不甚衰者, 宜速用大健脾丸, 或木香人参生姜枳朮丸, 以调脾气为上策, 或芍药枳朮丸亦可。
4.噎膈便结者, 但察其无火无滞, 而止因血燥阴虚者, 宜五福饮或大营煎, 加酒洗肉苁蓉二三钱, 同煎服。 或以豕膏渐润其下, 而以调脾等剂治其上, 最为良法。 或多服牛羊乳酥之类, 以滋其精液, 使之渐润, 毋欲速也! 如果气血未至甚损, 而下焦胀闭之甚者, 则不得不为暂通, 轻则玉烛散, 人参利膈丸, 或搜风顺气丸, 甚则大黄甘草汤, 酌宜用之。
5.用温补以治噎膈, 人必疑其壅滞, 而且嫌迂缓, 不知中气败证, 此其为甚, 使非速救根本, 则脾气何由再健? 设用温补而噎塞愈甚, 则不得不曲为加减, 然必须千方百计, 务从元气中酌其所宜, 庶可保全也。 若用补之后, 虽或未见功效, 但得全无窒碍, 便是药病相投。 且此病最不易治, 既能受补, 必须多服, 方得渐效, 以收全功, 不可性急致疑, 一暴十寒, 以自误也。 若急图目前之快, 但使行滞开胃, 而妄用大黄, 芒硝, 三棱, 莪朮, 瓜蒌, 桃仁, 滚痰丸之属, 非惟不能见效, 必致胃气日败, 万无生理矣。 此徒速其亡, 不可不省也。
6.诸家治噎, 古法用人参, 黄耆以补元气, 御米, 粟米以解毒实胃, 竹沥以清痰散结, 干姜以温中, 生姜以去秽, 牛羊乳以养血润液, 蜜汁, 当归以润燥, 用此数者为主治, 其余因证而增减之, 俱是良法。 凡肥胖之人, 鲜有噎证, 间或有之, 宜用二陈加人参, 白朮之类。 血虚瘦弱之人, 用四物合二陈加桃仁, 红花, 韭汁, 童便, 牛羊乳之类。 七情郁结而成噎膈者, 二陈合香附, 抚芎, 木香, 槟榔, 瓜蒌, 砂仁之类。 饮酒人患噎膈, 以二陈加黄连, 砂仁, 砂糖之类。 胸膈有热者, 加黄连, 黄芩, 桔梗, 瓜蒌之类。 脾不磨者, 加神?, 砂仁, 麦芽之类, 以助消导。 噎膈大便燥结之甚者, 必用大黄, 或用二陈汤加酒蒸大黄, 桃仁以润之, 乃急则治标之法也。 或用四物汤加桃仁, 童便, 韭汁, 多饮牛羊乳为上策。 按古人治噎之法, 大略己尽于此, 虽其中有宜, 有不宜者, 亦并录之, 以备采择。
7.丹溪治法云: 用童便, 韭汁, 竹沥, 姜汁, 牛羊乳, 气虚入四君子, 血虚入四物, 有痰用二陈入气血等药中用之, 切不可用香燥药, 宜薄滋味。
噎膈不治证
凡年高患此者, 多不可治, 以血气虚败故也。 粪如羊矢者, 不可治, 大肠无血也。 吐痰如蟹沫者, 不可治, 脾气败也。 腹中疼痛, 嘈杂如刀割者, 不可治, 营虚之极, 血竭于中也。

述古共五条
1.[巢氏病源]曰: 阴阳不和则三焦隔绝。 三焦隔绝则津液不利, 故令气塞不调, 是以成噎。 此由忧患所致。 忧患则气结, 气结则不宣流, 而使噎塞不通也。
2.张鸡峰云: 噎膈是神思间病, 惟内观自养者可治。 此言深中病情。
3.严氏云: 五膈五噎, 由喜怒太过, 七情伤于脾胃, 郁而生痰, 痰与气搏, 升而不降, 饮食不下。 盖留于咽嗌者, 则成五噎, 结于胃膈者, 则为五膈。 其病令人胸膈痞闷, 呕逆噎塞, 妨碍饮食。 治法宜调阴阳, 化痰下气, 阴阳平匀, 气顺痰下, 则病无由作矣。
4.刘宗厚曰: 夫治此疾也, 咽嗌闭塞, 胸膈痞闷, 似属气滞, 然有服耗气药过多, 中气不运而致者, 当补气而自运。 大便燥结如羊屎, 似属血热, 然服通利药过多, 致血液耗竭而愈结者, 当补血润血而自行。 有因火逆冲上, 食不得入, 其脉洪大有力而数者, 或痰饮阻滞, 而脉结涩者, 当清痰泄热, 其火自降。 有因脾胃阳火亦衰, 其脉沉细而微者, 当以辛香之药温其气, 仍以益阴养胃为之主, 非如[局方]之惟务燥烈也。 若夫不守戒忌厚味, 房劳之人, 及年高无血者, 皆不能疗也。
5.陈无择[三因方]曰: 五膈者, 思忧喜怒悲也。 五噎者, 忧思气劳食也。 思膈则中脘多满, 噫则醋心, 饮食不消, 大便不利。 忧膈则胸中气结, 津液不通, 饮食不上, 羸瘦短气。 喜膈则五心烦热, 口苦生疮, 倦甚体痹, 胸痛引背, 食少入。 怒膈则胸膈逆满, 噎塞不通, 呕则筋急, 恶闻食气。 悲膈则心腹胀满, 欬嗽, 气逆, 腹中雷鸣, 绕脐痛, 不能食。 忧噎, 胸中痞满, 气逆时呕, 食不下。 思噎, 心悸喜忘, 目视??。 气噎, 心下痞, 噫哕不食, 胸背痛, 天阴手足冷, 不能自温。 劳噎, 气上膈, 胸中塞噎, 肢满背痛。 食噎, 食急多胸中苦痛, 不得喘息。
灸法
膏肓百壮, 以多为佳, 膻中七壮。 中脘七壮。 膈俞七壮。 心俞七壮。 天府七壮。 乳根七壮。 三里三七壮。

噎膈论列方
四君子汤补一。 五君子煎新热六。 十全大补汤补二十。 五福饮新补六。 左归饮新补二。 加减二陈汤和二。 大营煎新补十四。 温胃饮新热五。 芍药枳朮丸新和十六。 六安煎新和二。 二陈汤和一。 人参生姜枳朮丸和八二。 滚痰丸攻七七。 生姜汁煎补九四。 八味地黄丸补一二一。 右归饮新补三。 右归丸新补四。 人参利膈丸和一六六。 大健脾丸和八五。 四物汤补八。 搜风顺气丸和三四三。 豕膏新因二九。 玉烛散攻二四。 大黄甘草汤攻十三。

论外备用方
神香散新和二十气膈。 五噎散和一五九。 十膈散和一五八。 人参利膈丸和一六六。 草豆蔻丸和一六七酒膈。 嘉禾散和百六十痰气。 补气运脾汤和一六四中虚气逆。 五膈散和一五六。 五膈宽中散和一五七。 利膈丸和一六五胸痹。 大七香丸和一三一寒逆。 人参豆蔻汤和一六一。 紫苏子饮和一六二。 枇杷叶散和一六三五噎。 木香宽中饮和五五行气。 理中汤热一中寒。 青木香丸攻八六气滞痰逆。 胡椒理中汤热六胃虚寒。 透膈汤攻三十逐痰滞。