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1 发病机制
终末期肾功能不全患者肾脏的外分泌及内分泌功能均受损。前者表现为肾脏排泌磷的障碍，引起磷的潴留；后者表现为肾脏1α-羟化酶合成减少，导致1，25(OH)2D3缺乏。现认为以上两点是引起继发性甲旁亢(SHPT)的基础原因［1］。但慢性肾功能不全患者全段甲状旁腺激素(iPTH)在很大的范围内变动，病理上可以表现为不同类型的骨病。而作为SHPT骨病，尚有其它因素在其中起了重要的作用。包括钙对iPTH调定点的上移，骨对iPTH的抵抗，iPTH在外周组织代谢异常等。几种因素交织在一起，相互影响，相互作用，导致了SHPT骨病——纤维性骨炎的发生［1，2］。
2 诊断
临床上，维持性透析患者并发SHPT骨病可出现骨痛，近端肌无力，皮肤瘙痒，异位钙化，发生骨折危险性增加。生化指标上血钙浓度降低或正常，血磷浓度升高，血iPTH水平升高。骨活检是诊断SHPT骨病的重要手段之一。它在组织形态学上表现为类骨质表面增加，成骨细胞及破骨细胞数目和表面增加，骨形成率和骨矿化率增加，外周骨小梁纤维化面积≥0.5%［3］。近年来作了许多血、尿生化指标及其它指标与骨组织形态学相关性研究，试图选择敏感性、特异性较高的无创性检查能较好地反映骨组织形态学变化。研究证明，血iPTH、骨钙素(BGP)、骨特异性碱性磷酸酶(BAP)等是较好的反映骨代谢的指标。具有生物活性的iPTH能反映直接从甲状旁腺分泌、释放至血中的iPTH水平，不受肝脏、肾脏代谢的影响，所以它比测定血清中某些片段PTH(包括中段PTH，C末端PTH)的敏感性、特异性高［4］。有研究表明，iPTH与骨形成指标(类骨质表面、成骨细胞表面及数目、骨形成率、骨矿化率)外周骨小梁纤维化面积、网状类骨质量成线性正相关，与骨吸收指标(破骨细胞数目及表面等)成曲线性相关［3，5］。有作者还发现，尿毒症患者中，iPTH促进骨吸收的作用在iPTH为500 ng／L时达高峰，而其促进骨形成的作用似乎是无限的［3］。所以，持续高水平的iPTH，特别是iPTH大于500 ng／L时，它促进骨形成的作用更明显。而且，它同时促进成纤维细胞的增殖，导致纤维性骨炎的发生。这支持Torres报道的iPTH大于450 ng／L预测SHPT骨病的符合率大于95%的结论［5］。BGP由成骨细胞分泌，它与骨形成指标及骨吸收指标均有一定程度相关性，但与骨形成指标相关性更好［5，6，7］。而与PTH一样，全段BGP比某个片段的BGP具有更好的敏感性、特异性［6］。50多年来，血碱性磷酸酶（ALP）一直被作为可反映骨代谢的指标，它有许多同功酶，存在于体内不同组织和器官，如小肠、肝胆系统、肾脏、白细胞、成骨细胞，这使得血清中总ALP水平不能准确反映骨代谢情况［7］。近年来分离纯化出骨特异性ALP-BAP，并制备了BAP特异抗体，使测BAP成为可能。所以，测定血清中BAP，能排除其它因素干扰，使其与骨代谢变化更相符［7］。现在，针对骨组织Ⅰ型胶原的特异性结构，产生了一些反映Ⅰ型胶原代谢的生化指标，同时以此来反映骨代谢情况。吡啶酚(PYD)、脱氧吡啶酚(DPD)是成熟Ⅰ型胶原的交联物，在骨吸收胶原降解时被释放到血中，不经代谢，经尿排出，且它在尿中含量不受饮食影响。所以尿PYD、DPD是能较好反映骨吸收的指标［8］。但慢性肾功能不全患者尿PYD、DPD的变化及它与骨组织形态学的相关性，尚需进一步研究。Ⅰ型前胶原羧基前肽(PICP)、Ⅰ型胶原羟基调聚肽(ICTP)亦愈来愈广泛地用于骨代谢的研究。PICP是由Ⅰ型前胶原肽链形成Ⅰ型胶原分子过程中，在前胶原羧基蛋白酶的作用下修剪所得。它的分子量为100000，不通过肾小球基底膜，而由肝脏代谢清除，可以反映骨形成情况。ICTP是Ⅰ型胶原分解代谢产物，可以反映骨吸收情况［9］。有研究表明，PICP与骨组织形态学的骨形成指标有相关性［9］；ICTP与骨组织形态学的骨吸收指标有相关性［9］。总之，目前尚无一种生化指标能准确无误的诊断SHPT骨病，但联合应用几种生化指标可提高诊断的准确性。其它诊断措施包括普通X线检查、双能X线吸收术(DEXA)、甲状旁腺B超等。有作者发现，X线手指骨皮质内骨吸收征象有助于鉴别骨软化和SHPT骨病，而且发现不同程度的皮质内骨吸收与iPTH水平有相关性［10］。应用DEXA技术发现，头颅骨局部骨密度与iPTH水平存在负相关［11］。X线检查对某些类型的骨病有一定诊断价值，但敏感性较低。B超发现甲状旁腺增大有助于诊断SHPT，但是它必须结合病史、症状、临床生化指标等综合作出判断。
3 治疗
针对SHPT骨病的发病机制，其治疗措施包括以下几点：
3.1 限制磷的摄入及使用磷的结合剂［2］ 磷的摄入多主张控制在600～1000mg／d，磷的结合剂多应用碳酸钙或醋酸钙，尤其醋酸钙结合磷的效率高且钙的吸收少。研究表明，早期肾功能不全患者，血磷水平得到控制后，可见血游离钙浓度升高，钙对PTH调定点改善，活性VitD3的合成有所增加(与解除高磷对α-羟化酶抑制有关)，血iPTH水平下降［2］；而晚期肾功能不全患者，限制磷的摄入后，活性VitD3水平未增高，但同样能使血iPTH降低，提示血磷可不依赖钙和活性VitD3而直接对PTH 发挥作用［2］。还有研究发现，高磷抑制VitD3对甲状旁腺的作用。因此，应用活性VitD3治疗前，积极控制血磷，有助于增加治疗的有效性［2］。