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病 历 摘 要
患者，女性,43岁。因发热2个月于1995年8月11日入院。患者2个月前午后低热(37.2～38.0℃),血沉88mm/h,抗链“O”阳性,拟诊结缔组织病变异性血管炎。口服泼尼松30～50mg/d后体温在38℃以下。入院前4天Hb 94g/L,WBC 9.4×109/L,原始及早幼粒细胞0.15～0.20,诊断为骨髓增生异常综合征(MDS)。患者5年前曾有皮肤结节性红斑伴关节游走性疼痛,2年前类风湿因子阳性。有β射线及苯接触史。查体:体温37.5 ℃,脉率72次/分,呼吸18次/分,血压15/11kPa(1kPa=7.5mmHg)；慢性病容,轻度贫血,全身皮肤散在褐色结节性红斑，直径1～2cm,以下肢为著,无压痛；右锁骨上淋巴结0.5cm×0.7cm,质软、活动、光滑、无压痛；心、肺无异常；腹软,肝肋缘下2cm,质中等,边缘光滑,脾未触及；关节未见畸形及红肿热痛。血象:Hb55～107g/L(曾共计输血800ml)，RBC(2.24～3.34)×1012/L，WBC(10.8～22.0)×109/L,原始粒细胞0.004～0.126,早幼粒细胞0.024～0.070。中性粒细胞碱性磷酸酶染色(NAP)阳性率95%,积分286分。查痰3次耐酸杆菌均阴性,OT试验(++)。胸部X线摄片显示右侧纵隔淋巴结肿大,20天后复查双肺布满粟粒样阴影,边缘模糊。胸部CT示纵隔及右肺门淋巴结肿大,两侧胸腔中等量积液。胸水黄色,混浊,雷氏试验(++),相对密度(旧称比重)1.021,RBC2.84×1012/L,WBC 0.70×109/L,其中中性粒细胞0.05,淋巴细胞0.86,原幼细胞0.04,间皮细胞0.05。入院后口服泼尼松30mg/d,高热时用氟美松5mg/d静滴,可暂时降温；住院20天后右锁骨上淋巴结活检显示淋巴结结核(渗出坏死型),给予静注雷米封、肌注链霉素及口服利福平,40天后体温降至38℃以下,Hb140g/L,胸水消失而于10月12日出院。患者出院后继续抗结核治疗2个月。1996年1月出现视物模糊,膝关节肿痛,血尿酸升高,肝功能异常，停止抗痨治疗上述症状即好转,但仍发热。同年4月右锁骨上淋巴结又肿大,质转硬,用利福平后又缩小,随之出现刺激性咳嗽、胸闷、气短、不能平卧，而于1996年5月再次入院。发病8个月以来体重下降约20kg。查体:体温37.8℃,脉率112次/分,呼吸18次/分,血压18/11kPa；慢性病容,营养欠佳,强迫坐位,呼吸呈三凹征;两肺下部叩诊有浊音、呼吸音减弱、右侧可闻及中小水泡音，心脏无异常，肝肋下5cm,脾未及,无腹水征；双下肢水肿(++)。血象:Hb40～50g/L,WBC(47.6～69.4)×109 /L,原始+早幼粒细胞0.37,BPC(30～48)×109/L。骨髓穿刺两次均干抽，骨髓活检示纤维组织弥漫性增生,伴胶原纤维形成,少量造血灶粒、红、巨核系减少,可见幼稚前体细胞异常定位。胸水涂片镜检可见幼稚粒细胞,染色体检查亚二倍体8/10、超二倍体1/10，胸水抗酸染色(-)、聚合酶链反应(PCR)检查结核菌(-)。继续给予抗痨及用泰能等抗菌治疗均无效，于入院后第14天死亡。
临 床 讨 论
宋文秀医师 本例特点:中年女性,低热发病,血沉快;贫血,外周血中有原始、幼稚粒细胞,骨髓原始、幼稚细胞增多,NAP阳性率及积分增高;胸片先显示右纵隔淋巴结肿大,后为血行播散肺结核，再后合并胸腔积液,经抗痨治疗胸水吸收;淋巴结活检为渗出坏死型淋巴结结核;早期联合抗痨有效，晚期抗痨效果不好,并有骨髓纤维化(MF)。根据以上特点本病例可诊断为播散型结核病继发贫血、类白血病反应及MF。广泛播散型结核、急性粟粒型结核常继发贫血；外周血有原始、早幼粒细胞,可用类白血病反应来解释；播散型结核常常波及骨髓,外周血白细胞计数常常高于50×109/L,偶尔超过100×109/L，亦可正常或减少。第一次住院抗痨治疗有效,原幼细胞消失,贫血得到纠正。NAP升高亦支持类白血病反应,可排除MDS或白血病。
陈宗铠医师 患者出院后病情恶化,除考虑与停抗痨药治疗有关外,结合发病全过程不好完全用结核病解释。5年前有皮肤结节性红斑,关节游走性疼痛,本次有贫血,外周血中有原始、幼稚细胞,骨髓中原始+早幼细胞高达0.20,故诊断为MDS-RAEB。晚期进行性肝、脾肿大,重度贫血,恶病体质,白细胞数明显升高,骨髓干抽,活检为MF,且有幼稚前体细胞异常定位现象,应考虑为MDS并MF。胸水LDH升高,染色体检查亚二倍体与超二倍体共占9/10,结核PCR(-)。原幼细胞高达0.40。也可用恶性淋巴瘤(ML)来解释,尤其是非霍奇金淋巴瘤(NHL),也可因化疗引起。
程毓倩医师(天津医科大学总医院) 诊断结核病是肯定的。鉴于此次患者发热初期胸片表现及OT试验均阴性,而骨髓检查因有原始及幼稚粒细胞考虑MDS改变,骨髓片中可见泪滴样红细胞,骨髓活检为MF。该患者既往有放射线接触1年及苯接触15年的历史而无结核病史,发病后期全血细胞减少，脾不大,故考虑MDS合并MF的可能性。MDS合并MF被视为一种独特的临床-病理学病变，本例临床严重程度及预后均较一般MDS为差。此患者由于发生MDS,使潜在的结核重新活动和蔓延,而转为重度结核病,故这种结核实为MDS的继发感染，所以抗痨难以控制病情及病程。
刘文会医师(天津医科大学总医院) 本患者结核诊断可以肯定,而且是重症全身血行播散型结核病。播散原因与机体免疫力低下，细菌毒力强、耐药及应用肾上腺皮质激素有关。血象及骨髓象的改变符合重症结核感染所致的类白血病反应。本例的鉴别诊断方面,急、慢性白血病可不考虑；恶性组织细胞病(恶组)及淋巴瘤临床表现复杂、多样,诊断有一定的困难,二者均在疾病初期即可表现高热,恶组早期即可贫血、出血,骨髓经多次穿刺或活检还是能确诊的，ML除淋巴结肿大外,常可表现为机体一个或数个器官突出损害,尤其是NHL，病理是确诊的重要依据,本例缺乏阳性资料故可排除；关于MDS,多以不明原因贫血为主要突出表现，确诊主要依据血象变化及骨髓象中粒、红、巨核系细胞出现不同程度二系以上的病态造血,本病例不符合MDS的诊断。
关于本例复发问题:本例经确诊结核病后立即联合抗痨,体温明显下降、血象恢复、胸水吸收,但全身病变仍需长期充分抗痨治疗,出院后4个月因副作用而停止抗痨是导致复发的重要原因。长期重症消耗,最终导致全身衰竭、死亡。
宋文秀医师 结核病的治疗原则是:早期、联合、规律、全程,本例缺乏全程治疗。实验证明每克结核干酪灶或空洞组织中约有105～1010条结核菌,大约每104～106条结核菌中可因基因突变而发生耐药，当机体抵抗力降低,吞噬功能下降时,休眠的结核菌可能成为疾病复发与加重的根源。患者后期疗效不好,直至死亡,可能与停药后产生抗药性或休眠菌繁殖有关。患者第二次入院骨髓活检为MF，同样是继发于广泛播散型结核病。早在1933年Smile-Weil等已提出结核病可能成为MF的致病原因。结核引起MF特点为发病年龄较轻,多有高热,淋巴结肿大明显而脾大不明显,病程较短,常常死亡。