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摘 要：微创冠状动脉旁路移植术(MICABG)包括小切口手术、非体外循环手术和胸腔镜辅助手术等。在避免了体外循环、正中开胸及相关并发症的同时，MICABG也带来了许多新问题，因而争议颇多，主要集中在这类手术的安全性、远期效果及发展前景等方面。目前欧美进行的评估MICABG远期效果的随机对照研究，有望对其在冠状动脉再血管化领域中的地位和作用做出确切评价。
关键词：外科 微创 冠状动脉旁路移植术
分类号：R605 文献标识码：A
文章编号：1000—3614(2000)01—0062—02▲
近年来，随着微创技术在心外科领域的普及，微创冠状动脉旁路移植术(MICABG)的应用迅速增多。目前，对MICABG尚无明确的定义。根据当前临床开展的情况，广义的MICABG应包括如下标准之一：①小切口手术(MIDCAB)：指不用常规正中胸骨劈开途径，采用侧胸小切口的冠状动脉旁路移植术(CABG)。②非体外循环手术(OPCAB)：指不使用体外循环、心脏不停跳的CABG，无论其通过何种途径。③胸腔镜手术(ECAB)：指胸腔镜辅助的CABG，不论其是否使用体外循环；其中包括机器人辅助的胸腔镜CABG，近期已在欧美用于临床［1］。
MICABG术语的混乱起源于探索阶段两个不同的出发点。由Stanford大学始创的小切口手术是受胸腔镜手术的启示，但保留了外周插管体外循环［2］；而心脏不停跳手术是在认识到造成常规CABG创伤的主要原因是体外循环［3］，而非正中开胸这一事实后采用的［4］；第3种方法则集中了心脏不停跳和小切口的优点［2］，有时包括用胸腔镜游离、切取左乳内动脉［5］。Borst等［6］认为MICABG是以不需体外循环和心脏不停搏为前提、不良后果最少的手术；在评估MICABG的效果时，有无体外循环的区别至关重要。
一般而言，非体外循环手术的优点有［7］：①手术创面缩小，在外观上更受欢迎；②避免了插管和体外循环的损伤；③无需体外循环的设备与人员花费；④避免和减少了输血及其并发症［8］；⑤避免了阻断升主动脉；⑥病人思想负担减轻，较易接受手术。洞穴(Port-access)手术虽未免除体外循环，仍有以下优势：①切口并发症减轻，伤口愈合快；②恢复迅速；③住院时间短，节省医疗费用；④避免了常规开胸、主动脉插管建立体外循环的创伤［7］。
尽管MICABG存在上述优势，但并非完全优于常规CABG。常规CABG独特的优势在于：①冠状动脉(冠脉)吻合最佳位置的选择不受限制；②能认真仔细应付意外情况；③可以仔细挑选、应用长度准确的最佳血管桥；④避免了对血管桥和冠脉的损伤；⑤为微血管吻合提供了最佳条件；⑥能实现多支血管、完全的血运重建［9］。
与之相比，MICABG在避免了体外循环和心脏停搏诸多并发症的同时，也产生了很多新问题［6］。主要有：①跳动心脏的冠脉运动影响了吻合，需要医生有较高的微血管吻合技巧；②切开动脉时若穿破周围分支，可能在切口处产生汹涌的逆向血流，使其界限模糊，妨碍缝合；③和减压的停跳心脏相比，充盈跳动的心脏给医生在胸腔内轻松操作留下的空间有限；④确认目标血管可能更困难；⑤上述困难不同程度地延长了手术时间；⑥阻断目标血管可能诱发局部缺血、心律失常和血液动力学恶化；⑦为了暴露心脏后方血管而将跳动的心脏向前搬动，会干扰正常泵血功能，使心排血量下降；⑧迄今为止，冠脉在心肌内穿行(肌桥)和弥漫性病变是相对禁忌证。
目前，关于MICABG存在着诸多争议，主要集中在这类手术的安全性、近期效果、再血管化的完全性、血管桥的远期通畅率及其发展前景等方面［10］。Baumgartner等［11］提出Stanford的主动脉内阻断法(Intraaortic clamp)虽然同样能建立体外循环，但并未避免体外循环和心脏停跳的损伤，而且器械昂贵。Izzat等［12］认为开胸手术后疼痛的主要原因是胸骨或肋骨受牵拉，而非切口的长度；Benetti等［5］的手术效果并不比完全胸骨切口优越，仅仅是缩短了切口长度，没有其他更多的优势。
Pfister等［8］、Bonchek等［9］指出非体外循环手术的技术要求更高，手术时间长，特殊麻醉、新设备及判定手术效果的检查等在一程度上增加了医疗费用，与节约费用的初衷相悖；并且该手术的学习过程太长。Ancalmo等［13］反驳说，不能以100%的血管通畅率作为MICABG的目标，否则学习过程将永无完结。尽管在跳动心脏上吻合冠脉需要较高的微血管吻合技巧，但Jansen等［3］认为用机械固定器进行冠脉固定，已能使心脏表面局部运动幅度明显降低。
Doty等报告了162例冠脉局限病变的MIDCAB，术后早期死亡率5%，心肌梗塞发生率4.2%，切口感染率15%；术后16.4%的病例进行了血管造影。据此，Damiano［14］对MIDCAB能否真正降低死亡率及并发症、缩短恢复时间和保证远期血管通畅率提出了质疑。