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血管活性肽水平异常与心功能不全预后

来源:中国综合临床
摘要:自90年代初,许多学者在调节肽与心功能不全(heartfailure,HF)尤其是充血性心衰(CHF)预后方面进行了深入研究,揭示HF预后和转归与某些活性肽平衡紊乱直接相关。1钠尿肽系统钠尿肽系统包括心钠素(ANP)、脑钠素(BNP)和C型钠尿肽(CNP)。近年研究表明,血浆ANP和N-末端心钠素(N-ANP)升高可以降低左心室功能不全(leftventri......

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  自90年代初,许多学者在调节肽与心功能不全(heart failure,HF)尤其是充血性心衰(CHF)预后方面进行了深入研究,揭示HF预后和转归与某些活性肽平衡紊乱直接相关。本文就此研究进展做简要综述。

  1 钠尿肽系统

   钠尿肽系统包括心钠素(ANP)、脑钠素(BNP)和C型钠尿肽(CNP)。它们是结构同源的相关肽家族。该类肽平衡紊乱与HF预后有一定关系。

  近年研究表明,血浆ANP和N-末端心钠素(N-ANP)升高可以降低左心室功能不全(left ventricular dysfunction,LVD)和急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)后长期存活率[1],同时,无症状HF患者与对照组血浆C-末端心钠素(C-ANP)比较无差异,C-ANP与N-ANP无相关性,但该类患者血浆N-ANP明显升高,有较高特异性和灵敏度[2]。Lerrnan等[2]报道,70例轻型CHF(NYHAⅠ级)患者血浆N-ANP平均升高至243pmol/L,大于540pmol/L者对无症状CHF检测灵敏度和特异性分别达90%和92%;NYHAⅡ级和Ⅲ~Ⅳ级CHF患者血浆N-ANP进行性升高,均值分别为495pmol/L和840pmol/L。这说明血浆N-ANP水平在CHF代偿期即有意义上的升高,而其它激素水平无明显变化。故动态检测该指标可以早期诊断无症状和轻型HF,藉以早期治疗,延缓病程;同时也有利于中、重型CHF患者随访和病情预测。无症状LVD向有症状HF发展过程中,血浆ANP和N-ANP进行性升高能增加有症状CHF患者病死率[1,3];无症状LVD患者血浆ANP轻度增加与HF死亡危险性及其临床表现的发展无相关性,血ANP显著升高可能仅在HF演变有水钠潴留症状时出现[3,4]。

  近期有资料[1,3]指出,在AMI后HF和慢性BNP成比例显著增加,并高于血浆ANP水平。证实血浆ANP、N-ANP和BNP升高对HF有重要的诊断和预后指标作用;在回归分析和逻辑回归模型上,血浆ANP、N-ANP升高对HF病死率,特别是左心室射血分数有不利预后的指标作用,两者对左心室收缩功能预测性比血浆BNP升高更好;但是除了左心室收缩功能,血浆BNP升高可作为AMI后HF的诊断指标,并对其不良预后有判断作用。

  Wei Chi-Ming等[5]分别对20例NYHAⅠ~Ⅱ级轻型和Ⅲ~Ⅳ级重型CHF患者进行钠尿肽系统监测,轻、重型CHF者血浆ANP显著升高,血浆BNP只有中、重型者中度升高,而血浆CNP并无变化。同时放免组化染色发现CHF心室肌ANP、BNP和CNP密度显著增加;心房肌钠尿肽系统含量并不与循环浓度平行,ANP下降,随病情发展BNP密度占优势,CNP也有效增加,但水平低于ANP[5]。CHF状态下,ANP对血管舒张效应明显减弱,但CNP扩血管作用不减弱,这可能与HF时ANP作用外周血管的ANP r-A受体下调,而CNP作用血管的ANP R-B受体不受影响有关,致使CHF患者血浆ANP、BNP升高,而CNP并不升高(motoyuki,1994)。

  上述表明,①CHF患者ANP,特别是N-ANP早期即行升高,其进行性升高与病程发展密切相关。②CHF血浆ANP水平与心功能分级相关,ANP愈高,则心功能愈差;Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ~Ⅳ级CHF血浆N-ANP均值分别为243、495和840pmol/L,其对应的射血分数分别为49%、44%和27%[2]。③血浆N-ANP比C-ANP水平更能反映CHF的意义,血浆ANP、N-ANP和BNP升高对HF预后有指标作用。④ANP代偿性增加,可减轻心脏负荷,以延缓病程。⑤钠尿肽系统在CHF有联动效应,单纯血浆ANP升高是早期或无症状CHF的诊断指标;血浆ANP、BNP同时升高,即BNP升高可作为有症状CHF的指标;血浆CNP升高并不是CHF的特征。

  实验性CHF证明,血ANP单纯性升高有助于早期HF的病理生理性代偿。在急性HF,尽管有动脉高压的刺激,ANP活动足以抑制肾素-血管紧张素系统(RAS),并维持钠水平衡(Lee,1989);在慢性重型CHF,RAS从ANP抑制活动中逃脱,ANP失去代偿性保护,同时ANP和肾素分泌释放增多,表现为失代偿ANP进一步升高,使心功能恶化,并与心脏压力与心脏肥大正相关[5]。故药用ANP治疗CHF已步入临床。人工合成BNP可作为治疗失代偿CHF患者的有效治疗剂。BNP静脉输注治疗CHF,观察到患者肺毛细血管楔压、肺动脉压、平均动脉压、心房压和体循环血管阻力显著降低;同时拮抗醛固酮、减少心脏前负荷,使心指数、射血分数显著增加,并有运动代偿作用,作用强度与持续时间有剂量依赖性,且无副作用[6,7]。这说明BNP分泌增加或应用BNP可以改善失代偿CHF的血流动力学,为BNP治疗重型CHF提供了依据。

作者: 佚名 2004-9-28
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