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摘 要 1997～1998年采用同期双侧肺容积减少术治疗慢性阻塞性肺疾病共6例。术后随访4～16个月，1s用力呼气容积和最大通气量分别增加了76.8%和25.4%，残气容积和肺总量下降2.7%和17.1%，PaO2增加1.44kPa。术前进行心理护理，呼吸功能及活动锻炼，以增加肺泡通气量及肌肉力量。术后着重呼吸道管理，多管道和皮肤护理以及出院健康指导，有效地防止肺部并发症发生和皮肤受损，所有患者顺利康复。出院后实施自我保健，使患者肺功能维持在术后6个月水平并保持稳定，患者气急症状改善，活动能力和生活质量提高。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种常见的呼吸道疾病，其病程长，严重影响健康和体力。肺容积减少术(LVRS)是通过手术方法切除COPD患者受累的肺组织，减少生理无效腔，增加肺弹性回缩力。从而改善肺通气和血流。为探讨LVRS治疗晚期COPD的疗法，我院从1997～1998年施行13例肺容积减少术，其中同期双侧6例。现将护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组6例为男性，年龄45～70岁，平均58岁。所有患者诊断均符合慢性肺塞性肺疾病诊治规范，1s用力呼气容积(FEV1.0)均＜50%，分级均为3级。［1］切除二侧肺容积各约20%，胸管放置时间3～15天，术后并发呼吸衰竭行气管切开机械通气3例。
1.2 治疗效果
1.2.1 气急症状改善的程度和生活质量 术后3～6个月所有患者气急感觉明显改善，气急分级较术前上升2级者2例，1级者3例。术前3例卧床吸氧者术后可不吸氧，能下楼慢步行走做轻微的家务劳动。
1.2.2 胸部横膈变化 双肺容积减少术后桶状胸廓明显缩小，低平的横膈上抬活动度增大。
1.2.3 6min行走术前平均292m，术后3～6个月平均442m。
1.2.4 肺功能改变 FEV1.0及最大通气量(MVV)增加76.8和25.4%，残气容积(RV)和肺总量(TLC)下降了2.7和17.1%，PaO2增加了1.44kPa。
2 护 理
2.1 术前准备
2.1.1 心理护理 由于LVRS开展时间短，患者对新技术缺乏了解，往往担心手术是否成功。护士向患者及家属介绍COPD手术治疗的目的意义，与患者共同制定治疗护理计划例如呼吸锻炼，树立信心减轻不安情绪。
2.1.2 呼吸锻炼 由于呼吸功能减退加上术后切口疼痛，呼吸浅而快，很容易发生呼吸衰竭或加重原有的慢性呼吸衰竭，故本组患者从住院开始在护士指导下进行肺量计激发呼吸锻炼。通过深而慢的吸气训练，使胸廓扩张，胸内负压形成，有利于改善肺萎陷的小肺泡膨胀，有利于气体交换和弥散。具体方法是患者取坐位，手持训练器用嘴含紧吸气嘴缓慢吸气200～300ml/kg，继续吸气3～5s以维持最大的肺潮气量，然后取出吸气嘴缩唇慢呼气。每日3～4次，每次15min，每分钟重复吸气6～8次。开始由护士助教记录，患者掌握后自己记录最大的吸气量和维持的时间。COPD患者吸气维持时间很短，肺潮气量在500ml且感到费力不能坚持。我们在指导观察中见到吸气维持时间及肺潮气量增加时给予鼓励，以增加患者的信心并遵守循序渐进原则，经过2～3周呼吸功能锻炼吸气量最大的能达到3500ml，维持时间5s。其中有2例经指导学会后出院在家锻炼4周后再入院。锻炼后增加了肺泡通气量及潮气量，对术后肺早期扩张有临床意义。
2.1.3 咳嗽及腹式呼吸锻炼 术后有效咳嗽排痰是一种技巧，很多患者不能掌握。我们对每一位患者进行指导。具体方法是教患者深吸气屏住，声门紧闭使横膈抬高肋间肌收缩增加胸内压然后咳嗽，声门打开，气体或痰液快速冲出，反复数次，然后请患者重复直至掌握。实践证明经过锻炼的患者术后能很好的配合咳嗽及腹式呼吸，对减少术后呼吸道并发症有积极的意义。
2.1.4 活动锻炼 在经皮血氧饱和度监测＞90%下慢步训练，距离200m，每天2～3次，以增加肌肉力量。
2.2 术后护理
2.2.1 胸管护理 经胸骨正中切口胸骨后引流管一根接持续负压吸引器，压力保持在-5～-10kPa。双侧胸腔各放上下胸管接闭式引流。由于术式切除无功能的肺组织，且保持肺的原形，缝合的范围较大漏气点多。虽然用牛心包作衬垫及采用肺缝合器，但肺创面愈合时间仍比一般切肺延长。须密切观察引流色质量和排气情况并分别记录，尤其是漏气程度的观察及水封瓶的密闭性和无菌操作，防止逆行感染，确保无漏气才能拔除胸管。
2.2.2 镇痛护理 我们采取0.75%布比卡因18ml+吗啡5mg+氟哌利多5ml，再用生理盐水稀释至100ml，持续量2ml/h用微量泵从硬膜外导管滴入。直接阻滞神经根传入的痛刺激，又可阻断交感神经使迷走神经张力相对提高加速肠蠕动恢复，避免因疼痛所致的呼吸浅促和无效咳嗽。镇痛期间观察血压变化，做好背部置管处皮肤护理，镇痛管留置至胸管拔除。
2.2.3 机械通气护理 3例术后并发呼吸衰竭，插管1天后气管切开接STAR～2000型呼吸机，采用IPPV通气方式。潮气量10～12ml/kg,FiO250%，PaO2＞10.6kPa后逐渐调整到30%，吸呼比1：1.5-2.5，呼吸频率16～20次/min，PEEP0.20～0.49kPa，触发灵敏度0.29～0.49kPa，进行连续SPO2和ETCO2监测。根据动脉血气分析调整呼吸机的参数。待pH值正常，PaO2＞10.6kPa，PaCO2＜8kPa改为SIMV通气。使患者由辅助呼吸逐步过渡到自主呼吸。脱机后仍加强呼吸道管理。鼓励下床坐立位和深呼吸，定时吸痰，3例经11～55天(平均27天)后脱机拔管。
2.2.4 营养支持 COPD患者由于呼吸困难呼吸肌疲劳致摄入量不足，加上术后气管切开机械通气，使消耗增加处于高代谢状态，故机械通气期间留置胃管行鼻饲，要素饮食开始为215g/日2～4天，适应后430g/日。亦可自制匀浆流质从胃管内滴入以及行静脉高营养。胃管拔除后食物的构成以优质蛋白质维生素为主，通过营养支持患者后期体重每周增加0.5kg。
2.3 健康指导
耐心细致地向患者及家属宣教，患者必须客观正确认识COPD行LVRS的目的意义，即在一定范围内改善肺功能，要真正达到预期目标还需不断进行自我保健，出院后坚持呼吸和肌肉锻炼，避免呼吸道感染保护肺功能，加强营养支持，但避免过高碳水化合物饮食和过高的热卡摄入，以免产生过多的二氧化碳。并保持乐观稳定情绪。
3 小 结
COPD施行同期双侧LVRS由于切除了无功能的肺组织，扩大的胸腔缩小使低平的横膈上升，增加了肺弹性回缩。①术前肺量计激发呼吸锻炼增加了肺潮气量和肺泡通气量。②术后硬膜外导管镇痛后有效的咳嗽促使术后肺早期扩张，本报告胸管留置时间与国外报道基本一致。③合并呼吸衰竭早期应用机械通气起代偿作用，减轻呼吸肌工作的疲劳，改善心肌缺氧，早期加用低水平PEEP可提高肺泡内压减少肺间质水肿，通气稳定时及时更换通气模式防止呼吸机依赖所致的脱机困难。④加强健康教育使患者认识到手术的目的和意义，恢复期主动进行呼吸肌肉锻炼。我们对其中3例进行术后1、3、6个月及1年连续观察肺功能变化，结果术后6个月优于3个月，3个月优于1个月(P＜0.01)，而术后1年结果与6个月相近。可见双肺容积减少手术后肺功能在半年内逐步改善并达到稳定水平。［2］患者的主观感觉气急改善，活动能力和生活质量提高，客观指标明显改善。
作者单位：应美芳（200433 上海市肺科医院ICU）
参考文献
［1］中华医学会呼吸系病学会.慢性阻塞性肺疾病诊治规范(草案).中华结核呼吸杂志，1997，20：199-204.
［2］丁嘉安，姜格宁，张雷，等.肺容积减少术治疗慢性阻塞性肺病.中华胸心血管外科杂志，1998，12：(14)353-355.