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近年来,因钢珠火药枪及气枪等造成的颌面部损伤时有发生。由于这些枪弹的穿透力差,钢珠弹及铅弹往往残留在颌面组织内,增加临床治疗的复杂性和难度。作者近年来收治16例。本文对颌面部钢珠枪和气枪伤的救治,特别是钢珠弹异物取出的体会报告如下。
1 临床资料和治疗
本组共收治16例,男性11例,女性5例。年龄10岁以下5例,10～19岁5例,20～29岁3例,30岁及30岁以上3例。年龄最大40岁,最小1岁。
16例患者中,钢珠枪伤5例,气枪伤11例。单一中弹者的异物存留部位(2例为钢珠枪伤):颧弓下方及下颌升支前缘3例,上颌窦内1例,腮腺内2例,咽旁间隙1例,颊肌内3例,眶下1例,颈上部左舌骨大角外侧1例,翼腭凹1例。多颗中弹者(均为钢珠枪伤):中2枚弹者2例,一例中弹部位鼻底上颌骨正中偏右及颏部,另一例中弹部位为颌下和下颌骨体部骨内。中19枚弹者1例,中弹部位头皮下4枚,右眶内1枚,颌面部5枚,右肩部9枚。
16例患者中,除2例年幼者和1例患者要求暂缓手术以及另1例患者精神状态失常未施行异物取出术外,其余均全部或部分将枪弹取出。其中,5例急诊入院后即在电视监测下取出枪弹,4例病史较长,经拍片定位后,手术取出;2例先在遥控电视下取出部分枪弹,后拍片定位,再手术取出余下的枪弹。多部位中弹者将浅表部位枪弹取出,深部异物及眶内异物未取。施行异物取出术的患者中,除1例患者钢弹穿透腮腺停留在咽旁间隙内,手术未能取出遗留的钢弹,又忽视对腮腺弹道的处理,1月后形成腮瘘而再次切除瘘管外,余均一期愈合。
本组患者中,7例急诊入院后即在X线遥控摇篮检查仪监测下,直视操作摘取枪弹,除2例因中弹较多或镶嵌在骨内未能全部取出外,其它5例均1次摘取成功。
2 讨 论
钢珠枪弹伤及气枪弹伤是近年来临床较常见的枪击伤,造成弹道伤异物存留的同时,还伴有软组织烧灼伤,使伤情复杂化。其共同特点是,枪弹的穿透力量有限,往往造成颌面部的盲管伤,枪弹残留于组织内。因此,临床治疗的重点是清创缝合及枪弹异物的取出。正确选择手术方法和时机非常重要。手术前常规X线片检查,伤情复杂者进行CT扫描,结合弹道研究子弹射入的方向,对了解枪弹存在的部位及与周围组织的关系是十分重要的。X线遥控摇篮检查仪监测下直视操作摘取异物,可随时确定异物的所在,减少多次拍片的繁琐及术中探查的盲目性,可提高成功率,缩短手术时间。若受伤时间短,病情较稳定,可在清创缝合的同时,尽力摘除异物。否则,可先清创缝合,待进一步检查和治疗后,再根据病情选择适当的方法将异物取出。
在摘取较深部位枪弹异物的同时,应注意弹道的处理,特别是穿透腮腺者,否则,有可能发生腮瘘。对枪弹穿过腮腺者,即使不能取出弹丸,也应严密缝合腮腺残断处,防止涎瘘发生。对于镶嵌在下颌骨内的枪弹特别是近下颌骨下缘者,口内前庭沟切口因受视野的限制,手术操作较为困难,再则,钢珠样异物表面光滑,不易固定,加上重力作用,钢珠弹随组织分离向下滑落。因此,术前准确定位后,应采取能充分暴露视野的手术进路,如颌下切口盲探。