临床弹响消失位作为调位垫治疗位的研究

　　【摘要】　目的　研究临床以弹响消失位作为调位垫治疗位的可行性，进一步探讨调位位作为调位垫治疗垫的治疗机理。方法　25名接受调位垫治疗的可复性盘前移位患者，以弹响消失位制作调位垫，在关节造影下验证盘/突位置改变，观察临床治疗效果。结果　25名患者中，19人盘-突完全复位，5人复位不全，1人未复位，治疗过程中盘-突复合体运动协调。治疗后关节区舒适，开口型改变，关节弹响减轻。结论　以临床弹响消失位作为调位垫的治疗位是可行的。调位垫通过改变盘-突位置关系，改善盘-突复合体运动的协调性，有利于盘后区的机化和盘后带改建，从而达到治疗目的。

　　To probe into the practicability of using the jaw position of eliminating TMJ clicks as the therapeutic position of repositioning splint

　　YANG Desheng, HAN Ke, ZHOU Shumin, et al.

　　(Department of Stomatology, General Hospital of Armed Police Beijing 100039, China)

　　【Abstract】　Objective　To evaluate that it was practicable to use the jaw position of eliminating TMJ clicks as the therapeutic position of repositioning splint and to probe into the therapeutic mechanism of repositioning splint.Methods　25 patients with reducible disc displacement were treated with repositioning splint. The therapeutic jaw position was the position without TMJ clicking, then verified by Arthrography. The treatment effect was observed.Results　Among 25 cases, 19 discs were completely recaptured, 5 incompletely recaptured, 1 not recaptured. Once the splints inserted, the movements of disc-condyle complex were smooth. After treatment finished, the opening types were improved, the clicks were lessened.Conclusions　It's practicable to use the jaw position of eliminating clicks as the treatment jaw position of repositioning splint. The therapeutic mechanism of repositioning splint may be that it altered the relationship of disc and condyle and improved their movement. That was favorable to fibrize the retrodiscal tissue and to strengthen the posterior band of disc.

　　【Key words】　Repositioning splint;　Arthrography；　Temporomadibular joint

　　可复性盘前移位是指正中位时关节盘后带位于髁突横嵴之前，在髁突滑动中可恢复正常位置关系。这是颞下颌关节内紊乱中最常见的类型，弹响是其最常见的症状。调位垫可以改善盘-突位置关系，是一种保守治疗可复性盘前移位的有效方法。临床上常以弹响消失位作为其调位位置。临床定位能否恢复正常的盘-突位置关系，调位后盘-突运动是否协调等，对客观评价调位垫的作用机理与认识可复性盘前移位的临床意义均有帮助。本项研究以可复性盘前移位患者戴用调位垫的临床疗效及对关节造影的动态观察，评价临床确定治疗位的可行性，进一步认识调位垫的治疗机理。

　　材料和方法

　　1.研究对象： 北京医科大学口腔医院关节病中心诊断为可复性盘前移位，弹响声能在前伸对刃位内（包括对刃位）消失，愿意配合调位垫治疗者25人。其中男5人，女20人，年龄17～43岁，平均26岁。病程1个月～1年。

　　2.临床治疗位的确定： 患者大张口，听到弹响声后闭口于对刃位，逐渐后退，同时作开闭口运动，寻找弹响消失、前伸最小位置。待患者熟悉此位后，以蜡记录。

　　3.X线造影关节运动监测：行关节下腔造影，戴用调位垫，在闭口位观察盘-突位置关系改变情况。判别标准如下：髁突横嵴位于关节盘后带最厚处之前为完全复位；髁突横嵴位于关节盘后带之后为未复位；髁突横嵴位于关节盘后带，但未到达最厚处为复位不全。对于未复位者，以烫软的红色打样膏在造影下记录其盘-突复位时的位，重新制作调位垫。嘱患者作开闭口运动，观察盘-突复合体的运动协调性。

　　4.临床疗效观察：本组患者戴用调位垫，经半年治疗后逐步磨改、撤除垫，追踪观察临床效果。

　　结果

　　1.临床治疗位与盘-突位置改变：关节造影显示，在以临床弹响消失位记录位的25人中，盘-突复位者19人，复位不全5人，未复位1人。盘-突位置关系改善者占96%。

　　2.戴用调位垫后的X线造影关节运动监测：开闭口过程中盘-突复合体运动协调，关节盘无挤压变形，髁状突未见弹跳。

　　3.临床疗效观察：本组患者经1～1.5年随访观察，除1例发展为不可复性盘前移位外，其余者开口型均改善，关节滑动自如，关节区疼痛消失，开闭口弹响声减弱。

　　讨论

　　一、弹响消失位作为治疗位的可行性

　　临床上以弹响消失位制作调位垫取得了积极的疗效，但是确有少数患者在治疗过程中由可复性盘前移位发展为不可复性盘前移位。有些学者怀疑是由于不适当的调位而造成，因此提出了关节造影监测法［1］。本项研究显示，由临床弹响消失位确定的治疗位经关节造影验证，有部分病例复位不全，但盘-突位置有不同程度调整者为96%。这些复位不全病例的关节盘后带已变形，后带区范围不明确，在造影下无明显的复位指征，所以没有重新调整治疗位。经戴垫动态观察，其开闭口中关节盘无挤压变形，盘-突复合体运动协调，短期疗效尚肯定。

　　1例发展为不可复性盘前移位的患者居住外地，复诊不便。造影显示盘-突完全复位。我们分析病情发展的原因系患者使用垫方法不当，患者仅小张口至能勉强戴入垫。2周后复诊发现其张口受限，关节弹响消失，关节内有阻力感，诊断为不可复性盘前移位。我们强调患者必须在张口听到关节弹响后方能戴入垫，戴入后须感到开口自如。如果未听到关节弹响即戴入垫，可能促使已经前移位的关节盘前移加重，继而发展为不可复性盘前移位。

　　以弹响消失位作为治疗位的效果在个体间有一定的差异，它与患者的配合程度、医生的临床经验以及关节盘的变形程度等多种因素有关。但是在此位制作的调位垫，经长期临床追踪证明其疗效肯定［2］。因此，弹响消失位不失为一种简单可行的确定临床治疗位的方法。

　　二、调位垫治疗机理的再认识

　　长期以来，利用调位垫使移位的关节盘恢复正常的盘-突关系一直是学者们所关注的。但近年来的研究表明，恢复正常的盘-突关系是不可能的，也是不必要的［3］。调位垫使得髁突前移，缓解了盘后区组织压力，有利其机化，从而行使假关节盘功能［4］。

　　本组病例中无论是完全复位还是未完全复位者，其关节区均感到舒适，开口型亦得到改善。这说明治疗位选择盘-突未完全复位者是可行的，只要盘后区的压力减轻，有利其机化，关节功能仍可以得到恢复。但撤除垫后，这部份病例的关节弹响仍存在，说明治疗后其关节盘-髁突未能恢复正常位置关系，仍处于盘前移位状态。

　　治疗成功的另一关键因素是调位垫使得盘-突复合体运动得以协调，减小了运动中髁突对关节盘的微小创伤。本项研究中盘-突复合体的运动都是协调的，未见关节盘被挤压变形。有利于变形关节盘后带形态的改建，为撤除调位垫后盘-突运动的协调创造条件。我们认为，治疗后患者的髁突滑动平稳，是疗效得以巩固的前提。

　　综上所述，调位垫通过改变盘-突位置关系，改善盘-突复合体运动的协调性，有利盘后区机化，有利关节盘后带改建，因此能达到治疗目的。

　　参考文献

　　1．Mnaxione JV,Tallents R, katzberg RW,et al.Arthrographically guided splint therapy for recapturing the temporomandibular joint meniscus. Oral Surg, 1984,57:235-240.

　　2．殷新民,张道珍.前方调位咬合板治疗颞下颌关节内紊乱──附90例8年随访临床报告. 实用口腔医学杂志，1995,4:274-276.

　　3．Kirk JR. Magnetic resonance imaging and tomographic evaluation of occlusal appliance treatment for advanced internal deragement of the temporamandibular joint. J Oral Maxillofal Surg，1991,49:9-12.

　　4．Mongini F. Condylar remodeling after occlusal therapy. J Prosthet Dent，1980,43:568-577.