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摘要：胎盘植入是产科少见而危重的一种并发症。为寻找一种免行清宫术及子宫切除的保守治疗方法，将17例胎盘植入患者分为2组，治疗组采用在静脉滴注甲氨喋呤(MTX)的基础上，结合中医活血化瘀治疗，方用血府逐瘀汤加减(柴胡、生地、当归、川芎、枳实、桃仁、红花、赤芍、三棱、莪术等)。对照组不服中药，加用宫缩素及抗菌素治疗。结果：治疗组9例胎盘植入患者全部免行清宫术及子宫切除而获痊愈。而对照组8例中，5例行清宫术，1例行全宫切除。结果表明，该法是胎盘植入较理想的保守治疗方法。
中图分类号：R714.25 文献标识码：A
文章编号：1007-3213(2000)04-0306-03
Chinese Herbal Medicine Combined with Western Medicine for Placenta Implantation
JIANG Huizhen, LI Yingtao
(Dept.of TCM, the Second People’s Hospital of Guangzhou,Guangzhou 510150)
Abstract:Placenta implantation is a rare but dangerous postpartum complication. In this study, 17 cases of placenta implantation were allocated to two groups. The treatment group(9cases)was treated with modified Xuefu Zhuyu Decoction on the basis of intravenous drip of methotrexate. The control group(8cases)was treated with intravenous drip of methotrexate combined with oxytocin and antibiotic. The results showed that all of the cases in the treatment group were cured and no one case received uterine curettage or uterectomy.But in the control group,5 received uterine curettage and 1 total uterectomy. It is indicated that Chinese herbal medicine combined with western medicine is a better therapy for placenta implantation.
Key words:PREGNANCY COMPLICATIONS/TCM-WM therapy; PLACENTA ACCRETA/drug effects;XUEFU ZHUYU DECOCTION/ther.use; METHOTREXATE/ther.use
胎盘植入为产科少见而危重的一种并发症，可导致病人大出血、休克、子宫穿孔、继发感染，甚至死亡，过去常为了抢救病人的生命而紧急切除子宫。近年来，该病的发病率有上升趋势，为了避免切除子宫的后果，探讨在挽救病人生命的同时，采取保守疗法治疗胎盘植入，有着重要的意义。经临床观察，中西医结合治疗胎盘植入，取得较好疗效。
1 资料与方法
1.1 临床资料 病例来源于1992年5月～1999年6月产后经确诊为胎盘植入患者，分治疗组和对照组。治疗组9例，其中18～25岁2例，26～30岁7例；顺产4例，剖腹产2例，引产3例；伴子宫肌瘤者1例，畸型子宫2例；出血量少于月经量3例，如月经量2例，多于月经量3例，大出血1例；胎盘植入体积最大7.7 cm×6.5 cm×5.5 cm，最小1.2 cm×1.0 cm×0.6 cm，整个胎盘留在宫腔1例；其中不能继续行清宫术者6例。对照组8例，其中18～25岁2例，26～30岁6例；顺产3例，引产4例，剖宫产1例；出血量少于月经量3例，如月经量2例，多于月经量2例，大出血1例；胎盘植入体积最大8.7 cm×7.5 cm×5 cm，最小1.6 cm×1.8 cm×1.9 cm；畸型子宫2例，伴子宫肌瘤1例；不能继续清宫者6例。
1.2 诊断方法 产后胎盘滞留，徒手剥离找不到剥离的裂缝或胎盘与宫壁的界限，或部分胎盘无法剥出；B超检查结果提示胎盘植入；排出组织经病理检查为坏变的胎盘组织。
1.3 处理方法
1.3.1 要求具备条件 (1)被确诊为胎盘植入，属粘连性和部份植入性胎盘植入患者；(2)患者的体温、呼吸、脉搏、血压稳定；(3)在医院留医，接受严密监测，有周密的抢救措施。
1.3.2 治疗方法 产后经确诊为粘连性、植入性胎盘植入，即予静脉滴注甲氨喋呤(MTX)，每次20mg，每次1次，连续5d。
治疗组在静脉滴注MTX的第5天起服中药，予血府逐瘀汤加减，药用柴胡、生地、当归、川芎、枳实、桃仁、红花、赤芍、三棱、莪术等，每天1剂，水煎服。
对照组则不服中药，加用宫缩素加强宫缩，抗菌素预防感染。
2 治疗效果
治疗组：服中药5d内阴道出血逐渐减少，HCG水平下降，临床判断无需清宫，继续服中药至宫内胎盘组织排出，出血停止，HCG正常，B超检查原胎盘植入光团消失，为痊愈，服中药7d后仍无组织物排出，出血不减或出血增多，甚至有大出血倾向，HCG水平不降，B超检查结果无变化，临床判断须行清宫术或子宫切除术，为无效。该组病例中，服中药后7d内痊愈者3例，继续服中药至15d内治愈者3例，连续服中药30d治愈者3例。
对照组：停用MTX后，7d内病情稳定或好转，可不清宫，14～33d排出坏变胎盘组织，HCG正常，B超检查证明无残留组织者2例，停MTX7d后无组织物排出，出血增多或有大出血倾向，HCG水平不降，B超检查无改善，须行清宫术者5例，仍须行全宫切除者1例。
3 病案举例
患者全某，女，19岁，孕4产1，自然流产2次，早产1次，均有清宫术史，住院号：50627。
患者于1999年3月2日在花都市当地医院早产一男婴，胎儿娩出后半小时因胎盘滞留行徒手剥离胎盘术、钳制术等，均未能成功，后给予生化汤、缩宫素等治疗，胎盘一直未排出，阴道持续少量流血，于3月11日到我院产科住院治疗。入院时检查宫底脐上一横指，子宫轮廊清，B超检查结果：产后子宫，内见8.5 cm×7.6 cm×6.5 cm胎盘样强回声，于7点、5点、1点、9点处见短枝状红蓝血流伸入胎盘内，提示胎盘植入。于3月13日起给予静脉滴注MTX20mg，每天1次，连续5d，至3月24日仍无组织物排出，阴道少许出血，暗红色，时作腹痛，25日请中医会诊，时见病人精神尚可，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。予活血破瘀散结，药用血府逐瘀汤加减：柴胡、赤芍、桃仁、枳实、牛膝、红花、益母草、三棱、莪术等，连续用药，至第7天下午，下腹阵痛伴阴道流血，自阴道排出约10 cm×7 cm×4 cm胎盘状组织，表面光滑，边缘欠规则，胎膜状组织向内凹陷，且可见脐带断端。排出后腹软，宫缩良好，宫底脐耻之间，可触及子宫呈马鞍状。排出物病理检查提示为坏变胎盘组织，继续给予服中药治疗5d后，B超提示宫内已无胎盘组织残留，痊愈出院。
4 讨论
临床实践已显示，采取中西医结合疗法可以减少患者生命危险，保留子宫，并可避免清宫术。
胎盘植入属中医“胞衣不下”、“瘕”、“血证”范畴。正常分娩时，胎儿娩出后，随即娩出胎盘。若分娩后较长时间胎盘不能娩出或不能完全娩出，祖国医学称为“胞衣不下”，不能娩出的胎盘在产妇体内形成瘀块，因而亦为“瘕”，诊其患者常伴有阴道出血，有时甚至出现大出血，因而亦为“血证”。根据既往辨证分析，胞衣不下分气虚、血瘀两型。认为产妇元气不足，产后无力娩出胞衣而成为气虚型，另一种则因气血凝滞致胞衣不下，为血瘀型。
近年有报道，随着人工流产、中孕引产、剖宫产等手术的增多，发病率有明显上升趋势，任何使子宫蜕膜缺如或发育不良的因素，如吸宫、搔刮宫腔过度，子宫手术造成内膜肌层损伤，子宫内膜感染等，均可导致植入性胎盘的发生。根据该类胎盘植入的发病机制和病理表现，必须使植入的胎盘坏死、脱落、排出体外。MTX为抗代谢类药，选择性作用于DNA合成期，能促使滋养叶细胞变性坏死脱落排出。祖国医学则认为，残留胎盘植入宫肌，致血络阻滞不通，故血行不循常道，为瘀块内阻，辨证分型属血瘀型，治则应以活血破瘀，软坚散结为主。至于病程较长，日久耗伤气血者，则为气虚型，而在现代治疗中，常在产妇早期出血难止时即予处理，故此型较为少见。
血府逐瘀汤能改善微循环，增加组织器官血流灌注效应［1］，抑制大鼠实验性血栓形成［2］，证实其活血祛瘀的药理作用；且方中红花、益母草有兴奋子宫，增强子宫收缩的作用，有利于残留物及瘀血的排出；三棱、莪术有活血破瘀作用，抑制外凝血，促进纤溶活性；莪术并能直接刺激宫缩，破坏蜕膜及绒毛组织使之退变以致坏死。诸药合用，能使瘀血溶解，子宫收缩，胞衣坏死、脱落，而起到有效治疗植入性胎盘的作用。由此可见，MTX和血府逐瘀汤加减方药配合，能起协同，加强药效的作用，因而收到较好疗效。
至于穿透性胎盘植入，因植入子宫肌层较深，使胎盘组织坏死排出难度较大，尚不宜采取保守疗法，避免危及生命，仍以手术治疗为宜。
作者简介：蒋惠贞(1947-)，女，副主任医师
参考文献：
［1］ 樊巧玲，郑有顺，刘江，等.血府逐瘀汤对微循环作用的实验研究［J］.中成药研究，1988(7)：29
［2］ 谭毓治，赵诗云，胡国铭，等.血府逐瘀汤活血化瘀作用的实验研究［J］.中药药理与临床，1993，9(5)：9