多脏器联合切除术治疗进展期胃癌

　　【中国图书分类号】：R735.2　R730.261

　　目前对进展期胃癌侵犯多个邻近脏器或伴腹主动脉旁淋巴结转移者多放弃根治手术而施行姑息性手术。我院于1992～1995年对25例Ⅲ，Ⅳ期胃癌施行了D3基础上的多脏器联合切除术，效果较满意，现报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 病例选择

　　我院1992年6月～1995年12月施行多脏器联合切除术治疗的进展期胃癌共25例（TNM分期：Ⅲ期8例，Ⅳ期17例）。男19例，女6例。平均年龄60±3.2岁（35～65岁）。术前均经胃镜及病理检查确定诊断（腺癌19例，粘液腺癌4例，低分化癌2例）。

　　1.2 肿瘤部位及扩散程度

　　原发癌灶位于贲门（C），胃体（M），胃窦（A）区者分别为18，5和2例，均有脾门淋巴结（第10组）转移及胰体部直接浸润；横结肠及肠系膜淋巴结（第14，15组）受侵9例，腹腔动脉分支及其根部淋巴结转移者23例，腹主动脉周围淋巴结（第16组）转移11例。肝左叶有浸润／转移5例。

　　1.3 切除范围

　　依肿瘤部位及扩散程度，本组25例手术切除范围包括：①原发病灶：其中行近端胃切除、全胃切除及远端胃切除分别为16，7及2例；②淋巴结清扫：本组25例均清除了第1，2站全部受累淋巴结；清除第3站12～15组9例，16组11例；③受侵脏器联合切除：其中食管下端-胃-脾-胰体尾切除11例，胃-横结肠-脾-胰体尾切除9例，食管下端-胃-脾-胰体尾-肝左叶切除5例。

　　1.4 手术要点

　　①贲门胃底部肿瘤切除时，食管下段切除至少应＞4cm，必要时开胸切除足够长度食管下段；②全胃及远端胃切除者应同时清除胰十二指肠上下淋巴结群（第13组），并切除十二指肠第1段（2～3cm）；③病变侵犯胰体或伴脾门淋巴结转移者应切除脾脏及胰体尾部，清除第10，11组淋巴结；侵犯横结肠或伴结肠中动脉淋巴结群转移者应切除横结肠及其系膜淋巴结（第15组），并清除肠系膜上动脉根部淋巴结（第14组）；腹主动脉周围淋巴结（第16组）转移者在切除胰体尾后予以清除；④肝脏切除应根据受侵或转移灶情况，分别施行不规则肝段及半肝切除。本组5例均施行了肝左叶切除。

　　1．5 辅助治疗

　　本组25例均于术中安置了腹腔化疗泵，术中即经泵注入5-氟脲嘧啶（5-Fu）0．5～1．0g，丝裂霉素C（MMC）6～8mg；关腹前再于腹腔内1次灌注等量5-Fu和MMC。术后每3个月经化疗泵灌注化疗药物。术后均给予静脉营养支持及抗肿瘤免疫治疗（干扰素及特异性转移因子等）。

　　2 结果

　　2.1 并发症及死亡

　　本组25例无手术死亡。术后发生肺炎9例，膈下感染4例，切口感染2例，均经非手术疗法治愈。

　　2.2 随访

　　本组病例均获随访，生存期均超过10个月，中位生存期22个月，其中生存10～12个月者2例，12～18个月6例，18～24个月7例，24～36个月5例，36个月以上5例。

　　3 讨论

　　3.1 进展期胃癌施行多脏器联合切除术的适应证

　　近年来对进展期胃癌倾向于施行广泛彻底的手术切除，如对Ⅱ，Ⅲ期胃癌倾向于施行D3式手术［1］，对Ⅳ期胃癌也认为不应轻易放弃根治机会［2］，但认识尚不一致。我们对25例Ⅲ，Ⅳ期胃癌的手术治疗结果提示，D3基础上的多脏器联合切除术是安全可行的，并有助于延长生存期，改善生存质量，值得进一步研究。我们体会Ⅲ期胃癌均应积极选用D3式手术，Ⅳ期胃癌则应有选择地施行D3基础上的多脏器联合切除术，其适应证包括：①Ⅳ期胃癌有胰体尾、横结肠及其系膜受侵以及左肝叶受侵或转移；②有第3站淋巴转移但无肺、骨转移及腹膜广泛转移；③病员全身情况尚好；④具备相应技术条件。

　　3.2 多脏器联合切除治疗Ⅲ，Ⅳ期胃癌的理论依据

　　①多脏器联合切除更符合肿瘤的整块切除原则。肿瘤病灶连同受侵组织器官及相关淋巴结群的整块切除，是肿瘤根治手术的基本原则，胃癌根治术中采用脾、胰体尾切除以便彻底清除脾门及脾静脉周围转移的淋巴结（第10，11组）已得到广泛认可。由于胃与横结肠及其系膜的毗邻解剖关系以及相互间淋巴吻合，故当胃癌侵犯横结肠及其系膜时也应一并切除。从胚胎发育的观点看，肝、胃、胰、脾均由前肠分化发育而来并包裹于同一系膜中，其淋巴引流也不可分割地联系在一起。当胃癌侵犯多个邻近的脏器时，采用多脏器联合切除术更符合肿瘤整块切除的原则，并有利于系膜淋巴结群的彻底清除；②增加了Ⅲ，Ⅳ期胃癌根治切除的机会。近年来对胃癌淋巴转移规律的研究发现［3］，胃癌淋巴结转移并不限于癌灶周围的胃旁淋巴结群，而且按第1，2，3站的顺序转移者仅约半数，常有呈跳跃性转移者。因而多脏器受侵及深部淋巴转移（如第16组）时仍有根治机会。有作者发现晚期胃癌病例可分为“有治愈可能”和“无治愈可能”两个亚组，前者包括仅有N3或T4任何一项者，经彻底切除及综合治疗其5年生存率可达20％～30％；③多脏器联合切除术的安全性。围手术期处理及临床营养技术的发展，使复杂手术的死亡率及术后并发症明显减少，故在技术条件及病员全身情况允许时，施行多脏器联合切除术是安全可行的。本组25例无1例死亡，效果较满意。

　　3.3 围手术期处理及抗肿瘤综合治疗的必要性

　　本组病例均加强了围手术期处理，包括严格的胃肠道准备、营养支持治疗和积极防治并发症，同时还采用了中药、抗肿瘤免疫治疗以及经化疗泵灌注的区域性化疗。我们体会，Ⅲ，Ⅳ期胃癌患者施行了D3基础上的多脏器联合切除术必须给予积极完善的围手术期处理，这对于提高手术耐受性，减少手术死亡及并发症，促进术后恢复都是必不可少的。同时给予以区域性化疗为主的抗肿瘤综合治疗则有助于灭杀残留的肿瘤细胞及肉眼不能辨认的微转移灶［4］，也有利于提高机体抵抗力，延长生存期和提高病人生活质量。

　　作者简介：吴金生，男，60岁，大学本科，教授，博士生导师，科主任，第四军医大学唐都医院普外科，710038　陕西省西安市新寺路

　　赖大年，武永忠，王述民，通讯地址同第一作者

　　参考文献（略）