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一、胰腺癌：胰腺癌的发病率近年有明显提高，在美国其发病率上升了3倍，并占肿瘤所致死亡的第四位，英国和日本亦有类似趋势。中国上海胰腺癌在20年中增长约6倍，而胰腺癌也是消化系统肿瘤中较难早期诊断的癌种，临床发现的进展期胰腺癌仅10％～30％可以根治，3年生存率为60％，但总的5年生存率仅为10％～5％，如何提高胰腺癌切除率以及改善其长期生存率是临床医师的一大难题。
（一）诊断：近年来影像诊断有了较大进展，如经口胰管镜、超声内镜、胰管内超声、磁共振胰胆管成像、动态螺旋 cT、正电子放射断层扫描等，由于胰腺位置深，小于2cm的胰腺肿瘤与邻近正常胰腺腺体密度对比不大，直接发现胰腺小的低密度区比较困难。90年代以来逐渐在临床上得以应用的几项胰腺癌影像学技术有以下几种：
1．经口胰管镜（ peroral pancreatoscope， pops）： pops在90年代初期开始在临床应用。日本 olym-pus公司研制的 pF－80型 pops，插入主胰管先端，直径仅为0．8mm、成焦范围1～50mm，有75度可见视野，获取图像清晰。 pops尤为适用经常规影像学技术难以明确的起源于主胰管的胰腺疾病的诊断。对早期癌或小胰癌有较高的检出能力。 uehara等报告，采用 pops结合胰液细胞学诊断技术在72例胰腺癌中发现了11例原位癌。 pops的局限性在于仅能观察到主胰管，操作需一定技巧。
2．超声内镜：对早期发现小胰腺癌意义较大，诊断正确率为100％，可以弥补体外 b超的不足，甚至可以判断胰腺癌对门静脉侵犯情况，对提高诊断率、预测切除性帮助很大。
3．胰管内超声（ intraductal endoscopic ultra-sonography， iDUS）：此技术可将 b超探头经逆行方式插至主胰管中。探头目前主要有两种类型。30MHz高频率探头主要用于显示直径＜10mm主胰管内病变和局限性胰腺炎所致的邻近主胰管的胰实质内病变，但所见视野范围较小；20MHz的低频率探头主要适应于直径＞10mm的主胰管肿瘤，直径＜30mm的囊性病变以及直径＜20mm的胰实质内病变。而且低频率探头对胰周脉管（门静脉系统、胆管及下腔静脉）也能较清晰显示。所见视野较为广泛，尤为适用于胰腺癌胰管浸润程度的判断。 iDUS对胰腺肿瘤的良恶性质的鉴别也很有帮助。 iDUS在检出胰管粘膜高度在0．6mm以上的病变优于超声内镜。而且尚可发现胰腺癌早期所致的微小浸润。此外对起源于胰腺分支胰管的乳头状腺瘤，常由于分泌粘稠液致使 eRCP难以显影，但借助于 iDUS则易被检出。
4．磁共振胰胆管成像（ magnetic resonance cholangiopancreatography， mRCP）：为非侵袭性、无并发症且不用造影剂的诊断方法。对梗阻性黄疸可决定梗阻部位、范围及异常胰管的特征，同时可观察周围结构的病理情况，做到综合诊断。因此，当患者不能作 eRP如胆－肠吻合术后患者或 eRP失败时以及完全性梗阻不能提供病变范围时，可作为一种方法选择用之。
5．正电子放射断层扫描（ positron emision to-mography， pET）： pET的工作原理根据正常组织与病变组织的部分物质代谢速率不同，而且这种差异可通过体外注射放射性核素进行追踪后加以定量显示并可构成扫描图像。 stollfuss等应用 pET对43例胰腺癌和30例慢性胰腺炎进行前瞻性对比研究，结果表明： pET的确诊率为95％， cT为90％， pET诊断胰腺病变的敏感、特异性高达93％，优于 cT。
6．螺旋 cT（ helical or sprialCT）：新近有学者将 eRCP与螺旋 cT两项技术结合，创立一种 eRCP－ cT。此技术在 eRCP后立即行螺旋 cT检查，并对扫描图像进行三维重建，显示胰管能力较单一 eRCP高，有一定的推广价值。
（二）治疗
为治疗胰腺癌因梗阻引起的疼痛，经内镜放置胰胆管内支架（ stent）是近些年内镜技术发展的结果。1986年， haibregtse报道对200例胰腺癌患者经内镜进行了胰胆管内支架植入术，接受治疗后97％的患者血胆红素水平下降，在生存期超过30天以上的181例患者中，171例患者血胆红素水平趋于正常，平均生存期达182天，最长者为859天，3例经细胞学及组织病理学证实的胰腺癌患者，植入内支架后生存期超过18个月。
二、胆囊、胆管癌
（一）诊断：
1．超声内镜：可对肿瘤侵犯胆管壁情况进行分期。 t1期为肿瘤限于粘膜层及肌层； t2期肿瘤侵润已达胆管壁外结缔组织； t3期肿瘤已转移到邻近器官，血管也受到侵犯。 tio报道69例胆管癌诊断准确率为83％。 sobin报道39例胆囊癌，其准确率为， t1期88％， t2期67％， t3期71％。
2．胆管内超声：应用超声探头在胆管内进行超声检查。 mukai报道20例胰胆道疾病，其中9例胆管癌，4例胰腺癌，7例胆管良性肿瘤。
（二）内镜治疗：胆囊、胆管癌的外科手术切除率仅为40％左右，而且术后1、2、3年的累积生存率仅为65．3％、39．1％、16．7％，不令人满意。近年来对胆囊、胆管癌的内镜治疗取得了较大的进展。
1．胆管镜内照射疗法：经皮经肝胆道（ pTCS）下，60Co作为照射源在后装系统进行，照射源至治疗靶（ target）距离为10mm，又叫治疗点，离照射源15mm作为标准点，且将这2点作为照射射线计算点。每次照射量为按标准点计算5Gy，每周2次，共5～6次为一疗程。照射效果通过胆管造影、胆道镜下活检来判断，必要时增加外照射20Gy。 meyers等报道对胆管癌22例，经胆道腔内60Co照射治疗后病灶消失20例，总有效率为91％，平均生存期为605天，1年生存率为38％，2年生存率为23％，最长生存5年零5个月。
2．经皮经肝胆道镜下局部注射治疗：经胆道镜找到病灶后采用纯乙醇顺铂溶液局部注射，其优点在于顺铂溶于乙醇而起到硬化、化疗双重效果，注射时注意不要误伤胆管引起胆汁漏。
作者单位：100730 中国医学科学院 中国协和医科大学北京协和医院
参考文献略