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【摘要】 我国人群乙型肝炎病毒(HBV)~ ，HBV感染血清学标志物是临床实验室最主要的检测项目之一。经对乙型肝炎“两对半”、抗HBc IgM和HBV DNA检测及结果解释中存在的一些普遍问题进行阐述，并注意到可能存在的因试剂方法的局限性、病毒变异等所致假阴性和假阳性，以及对检测结果的进一步确认和适当的解释，对HBV感染血清标志物检测的正确使用有重要意义。
【关键词】肝炎病毒，乙型； 免疫测定
Key points in results explanation and detection of serological markers for hepatitis B virus infection H J rrdng．Beijing Hospita1．National Centerfo,Clinical Laboratory．Be 100730 China
【Abstract】 Serological assay for hepatitis B virus(HBV)infection was the one of important
parameters in China because of hjsh prevalence of HBV． Here．some 1lecommendations and reviews about detection of HBsAg，HBsAb，HBeAg，HBeAJ)，HBcAb，anti．HBc IgM and HBV DNA and explanation of the results were presented．It is importan t for correct application of ll1e serol0 ca1 markers of HBV jnfection that pay attention to false negative and false positive resulted from limitation of reagent kits and methods used．
genome mutation of the viIlls and SO on．Suitable explanation and furtber confirmation of the results also iS a key point in semlogical detection of HBV infection．
【Key words】Hepatitis B virus： Immunoassay
． 述评．
在我国人群中，乙型肝炎病毒(HBV)感染率一直较高，尤其是20世纪80年代中期以前出生的人，HBV的感染率超过了10％。HBV感染的检测血清标志物很多，如乙型肝炎(简称乙肝)“两对半”[即乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝表面抗体(抗HBs)、乙肝e抗原(HBeAg)、乙肝e抗体(抗HBe)和乙肝核心抗体(抗HBc)]、抗HBc IgM、HBV DNA等，正确地理解这些检测标志物的临床意义，对于HBV感染的临床诊断、乙肝患者的治疗以及避免医患纠纷，都有重要意义。
一、常用HBV血清(浆)标志物的测定及结果解释
1．HBsAg：HBsAg在HBV感染的检测中一直是最为重要的标志物，于1963年由Blumberg在澳大利亚土
著人血中发现，称为澳大利亚抗原(即以前所谓的“澳抗”)，1974年正式定名为乙型肝炎病毒表面抗原(简称为HBsAg)。HBsAg有一个特异的共同抗原决定簇“a”和至少两个亚型决定簇“d／y”和“w／r”，最常见的血清型为adw、adr和ayw。我国绝大多数地区以adr为主，adw次之(于长江以南诸省与adr混存)；新疆、西藏、内蒙古自治区的本地民族几乎全为ayw。
目前国内最常用的HBsAg免疫测定方法为酶联免疫吸附试验(ELISA)，使用针对HBsAg的a决定簇的
单克隆和多克隆抗体，为双抗体夹心测定模式。ELISA简单、方便、快速，测定下限进口试剂盒可达0．15
ng／na，国产试剂盒目前也能达到0．5 ng／m~以下，接近或好于某些进口试剂。
血清中检出HBsAg是乙型肝炎的早期诊断指标之一。HBV感染后，除急性外，大部分人没有临床表现，
但在血中可检出HBsAg，这类人通常称为HBsAg携带者。血清HBsAg仅为HBV感染的标志。由于其在血
液多为不含病毒颗粒的空壳，故而不反映病毒有无复制、复制程度、传染性强弱及预后。在HBsAg的测定
中，最大的问题是假阴性问题。下述情况下，血循环中可能检不出HBsAg：(1)HBsAg含量低于所用方法的
测定下限之下。如感染的“窗口期”、急性期后或恢复期、自限性感染末期的携带者等。(2)编码HBsAg的
HBV S基因的突变。(3)丙型肝炎病毒(HCV)与丁型肝炎病毒(HDV)重叠感染对HBV复制和(或)HBsAg
的表达的抑制作用。(4)测定方法所用抗体对HBV不同基因型检测敏感性的不同。
HBV容易发生突变，较其他DNA病毒的突变率要高1O倍⋯，突变主要集中在核心启动子、前核心区和
编码病毒包膜蛋白的a决定簇的基因区域。HBV基因型依其全基因组大于8％ 的变化而分为8型，命名为
A到H。基因型A主要存在于白人，而基因B和c主要在亚洲人群。HBV的突变可分为自然人群压力下随
机变异和免疫治疗压力下逃逸变异两类。自然发生的变异可能是由于HBV携带者的抗HBs应答所致，免
疫治疗下的变异则是由于疫苗和乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)治疗下的逃逸变异。
HBsAg的测定敏感性与HBV基因型或亚型有关，以单抗为基础建立的HBsAg免疫测定方法，当用于生
产单抗的病毒株与流行人群的亚型／基因型或变异株不同时，可能得不到可靠的结果 ]。
编码HBsAg的S基因发生突变可导致HBsAg的a决定簇发生改变。如核苷酸587位发生G到A的点
突变，可导致原来145位的甘氨酸残基由精氨酸残基取代，即G145R突变。已报道影响HBsAg氨基酸位点
120、123、124、126、129、131、133、141和144的HBV S基因突变株，最相关的突变显然是G145R、K141E和T131I以及在122与123位残基之间3个氨基酸的插入，这种突变明显影响HBsAg的抗原结构[2 4。。
a决定簇的氨基酸替换可导致其构型改变，这种改变可影响相应抗体的结合，从而出现HBsAg假阴性结果。目前的商品试剂盒对HBsAg突变株的测定能力可归为三类：(1)突变HBsAg和野生型均可检出。(2)不能检出突变HBsAg。(3)与野生型抗原相比，突变HBsAg的检出能力明显降低。使用酶标多克隆抗体的商品试剂，大多数可归为第一和第三类。
下述不常见的HBV感染血清学标志物模式或不一致的结果可能是由于HBsAg的变异所致：(1)单独抗HBc阳性。(2)HBsAg阴性但HBeAg阳性。(3)血清HBsAg阴性但抗HBc和抗HBs阳性。(4)HBsAg(HBeAg)和抗HBs(大多为<100 IU／ml的低滴度)同时存在。(5)使用不同厂家的HBsAg试剂盒得到的结果不一致。
HBV S基因变异所致HBsAg假阴性的最大的问题是输血安全性，尤其是逃逸突变株流行较广的地区[5割。在使用单克隆捕获和标记抗体的HBsAg测定试剂中，突变可能会给出阴性结果，但在使用多克隆捕获抗体的方法中，则可以检出发生突变的HBsAg。在HBV高流行区域，突变株的流行率也高，因此，在这些地区应采用多抗或针对a决定簇及亚型的多个抗原表位混合单抗的HBsAg检测试剂进行血液筛查。
另一个要引起注意的问题是HBsAg突变株的存在导致疫苗免疫的失败。要在进行人群HBV分子流行病学研究的基础上，考虑研制针对主要流行HBsAg变异株的乙肝疫苗，保证免疫的有效性。
2．抗HBs：急性乙肝患者处于恢复期后，随着HBsAg的逐步消失，血清中出现抗HBs，抗HBs是一种中和抗体，其能在体内存在相当长的时间。以HBsAg作为疫苗免疫机体产生的抗HBs，对HBV的感染具有保护性免疫作用。10 IU／L抗HBs为对HBV具有免疫力的临界水平。低于此值，说明免疫失败。接受乙肝疫苗接种者，体内血循环中除了抗HBs外，不应出现其他乙肝病毒感染血清免疫学标志物，如抗HBe、抗HBc等，一旦出现则应视为既往HBV感染。
一般情况下，血清中抗HBs和HBsAg不同时存在，若同时检出，可能为抗HBs产生的早期，或属于不同亚型的HBV感染，或由HBV的S基因变异所致。
自然发生的逃逸变异株可使某些慢性携带者同时存在HBsAg和抗HBs，产生的抗体直接针对血循环中HB Ag抗原所没有的表位，因而不具保护作用。但HBsAg和抗HBs同时存在的最常见的原因是所产生的抗HBs针对的是亚型，而非HBsAg的a决定簇 ’ 。
WHO抗HB 标准品针对的抗原主要是adw，相对来说，对ayw和adr的结合能力降低，可使得抗HBs定量测定结果偏低]。但基因型影响不大。一个可靠的抗HBs测定方法应能检测针对HBsAg的各种抗体，包括HB Ag的 和各种亚型特异决定簇。如只识别针对a决定簇的抗体，则很难判断疫苗免疫后的效果。
对不同抗HB 检测试剂的比较研究表明，从不同试剂得到的抗HBs浓度有很大不同¨ 。较大比例的既往
感染者抗HBs滴度低于100 IU／L，在10和100 IU／L之间的浓度范围，试剂盒间的测定结果差异尤其大，试剂生产厂家使用一致的抗原或表位来制备抗HBs检测试剂盒，可改善抗HBs测定的标准化，进而改善不同
试剂和不同实验室间结果的可比性。
3．HBeAg：HBeAg为HBcAg的可溶性成分，一般血清HBeAg阳性者，HBsAg亦为阳性。当HBV前核心区发生点突变时，可使得HBeAg无法表达，表现为血清HBeAg或抗HBe测定持续为阴性，但血清HBsAg或HBV DNA可表现为阳性。
HBeAg与病毒Dane颗粒、HBV DNA具有伴随关系，是HBV复制活跃的血清学指标，血清HBeAg阳性说明传染性强，急性乙肝患者血清HBeAg持续阳性3个月以上，则有疾病慢性化倾向。
有时临床实验室可见到HBsAg(一)、抗HBs(+)、HBeAg(+)的模式，则很有可能在病毒编码HBsAg的基因区发生了突变。
4．抗HBe：当血清HBeAg转阴后，可出现抗HBe，两者同时阳性较少见。抗HBe阳性说明病毒复制减少，传染性弱，但并非没有传染性。抗HBe不是保护性抗体，这一点与抗HBs不同。
5．总抗HBc：在HBV感染中，最早出现的特异抗体是抗HBc。总抗HBc包括抗HBc IgM、IgA、IgG和IgE等。抗HBc不是保护性抗体。抗HBc在血中呈低滴度且与抗HBs同时存在，是既往感染的标志。在HBV高流行人群中，抗HBc常作为疫苗免疫前的筛检方法_l 。在欧洲和美国，抗HBc还是血液筛查的一个指标。在我国，抗HBc没有作为血液筛查指标，其主要原因是抗HBc检测的假阳性导致血液废弃过多。
抗HBc测定存在的最大问题是其假阳性和单项抗HBc阳性结果的解释问题。目前，抗HBc的测定方法主要是竞争ELISA模式，在临床实际检测中，常出现单项抗HBc阳性反应性结果，导致临床很难解释。单项抗HBc阳性，不外乎两种可能性，即假阳性和真阳性。假阳性主要是因为血清(浆)中存在交叉反应性抗再次检溯及检测抗HBe， 如果重复检测呈反应性且为强阳性，则抗HBe阳性推测为阳性结果．再检测抗HBc IgM排除第二个诊断窗口期，其中一个主要原因是，前母B淋巴细胞的非特异激活，导致未感染HBV的IgA或lgM相关分子的产生¨引，这种情况下，使用还原剂如二硫苏糖醇(dithiothreito1)、重亚硫酸钾(potassium bisulfite)和半胱氨酸等预处理血清标本将明显改善抗HBc检测的特异性¨ 。 。具有
标本预处理的抗HBc试验的特异性在99．8％ 至99．9％ 之间。
在竞争性抗HBc免疫测定中，只有抑制值大于或等于90％ 者可考虑为真正的阳性¨J。如在疫苗免疫后，出现抗HBc，则可通过检测抗HBs来判断是否为假阳性。抗HBe的存在有助于验证抗HBc反应性，但一个阴性的抗HBe结果不能排除真正的阳性抗HBc反应性。
单项抗HBc真阳性反应性常为HBV DNA 阳性。单项抗HBc反应性常见于吸毒者、HIV感染者和HBV／HCV重叠感染者，在吸毒者中最高(>40％)，在妊娠妇女中单独抗HBc反应性的检出率为1．2％D J。在临床实际检测工作中，当出现单项抗HBc阳性时，首先要确认测定结果的特异性，排除假阳性，可按图l中的步骤进行。第二步是，如果单项抗
HBc反应为真阳性，则应确定HBV感染阶段。单项抗HBc阳性一般见于HBV感染恢复期后(抗HBs消失或抗HBs浓度低)或在HBsAg清除期(携带末期)，此时HBsAg浓度处于最敏感HBsAg测定方法的测定下限之下(<0．15 g／L)。小部分单项抗HBc阳性患者推测为自限性急性HBV感染的窗口期，此时，HBsAg消失，几周后，抗HBs出现。
6．抗HBc IgM：抗HBc IgM可以说是机体感染HBV后在血液中最早出现的特异抗体，在肝炎的急性期呈高滴度，是判断急性乙型肝炎的重要指标，随着急性乙肝的恢复，抗HBc IgM滴度(以及抗HBc IgA)降低乃至消失，如持续呈高滴度，则常表明患者乙肝有慢性化倾向。研究表明在慢性活动性乙型肝炎患者血循环中，抗HBc IgM检出率及滴度亦较高，说明HBV在体内复制活跃，是传染性强的指标之一。
抗HBc IgM的定量测定对急性乙型肝炎和慢性乙型肝炎的急性发作的临床诊断有重要价值。急性乙型肝炎，抗HBc IgM值高于500 PEIU／ml。如果为亚临床感染，或标本采集时间在急性发作前或急性HBV感染中晚期，则抗HBc IgM值较低。在慢性活动性肝炎，可见有中等程度(10～500 PEIU／m1)抗HBc IgM浓度出现。在目前国内的临床抗HBc IgM测定中，使用原倍血清标本进行检测，一则容易受到标本的非特异干扰物质的干扰，出现假阳性结果。二则对急性乙肝的诊断价值很小。因此，应选用定量测定试剂或要求稀释标本的试剂盒用于急性乙肝的检测。此外，定量测定抗HBc IgM还可监测慢性HBV感染活动性。高灵敏的定性测定对不常见的乙肝标志物血清学模式，如单项抗HBc阳性和HBsAg阴性的急性乙肝等的确定也有应用价值，其可与抗HBe和敏感的定性HBV DNA核酸扩增检测一起使用，以证实不常见模式结果的正确性，提供患者潜在的HBV相关的肝病信息，尤其是HBV DNA测定阴性的患者。以10 PEIU／ml为阳性判断值，在8．5％证实为单独抗HBc反应性的患者中检出了特异的IgM抗体¨ 。
抗HBc IgM作为疾病活动性的待选标志物，尚需标准化及进一步的临床评价，标准化的第一步就是诊
断试剂的生产厂家使用一个共同的国际标准。
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