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1998年3月24日，一37岁女患者因外感风寒前往宣武医院就医，医生给以西黄清醒丸(同仁堂集团北京中药五厂，批号960810)两盒治疗，每次2丸，每天两次。患者首次服药大约半小时后，面部开始出现红色小丘疹，接着脖子上出现大片状丘疹，呈风团状，搔痒难忍，患者立即前往医院就治，医生立即给予停药处理，2周后患者皮疹自行消退。
患者自述1983年服用西黄清醒丸，也曾出现上述症状，因当时与西药同服，未引起注意，服扑尔敏等脱敏药疗效不佳，停药2周后皮疹自行消退。
就上述病例分析，此次过敏患者未服用过其它药物和刺激性食物，而且两次过敏均系服用西黄清醒丸后引起，停药2周后皮疹自行消退，可确定为西黄清醒丸引起皮肤过敏。
西黄清醒丸可清利咽喉，解热除烦，主治肺胃蕴热引起的头晕耳鸣、烦燥不安、口苦舌燥、栀子、冰片，藏青果有清热解毒、利咽喉的功效；黄芩可清热燥湿、止血安胎；金果榄能清咽喉解毒、散风消肿；栀子可清热通窍、消肿止痛。目前，国内未见有西黄清醒丸的毒副反应报道，其组成中的冰片、黄芩、栀子的毒副反应有过报道，但其药物组成复杂，无法确定究竟由何味药引起，有待于进一步观察研究。上述病例的发生，值得以引起广大患者的注意。