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天津市红桥区妇幼保健院 张冬梅
【摘要】 目的：研究结扎子宫动脉上行支在剖宫产术中大出血的治疗效果。方法：回顾性分析2006年1月一2007年12月。36例剖宫产术中出血患者行子宫动脉上行支结扎术的手术方法及其止血效果。结果：36例剖宫产术中大出血产妇均行双侧子宫动脉上行支结扎术，止血效果满意，不影响子宫复旧、月经复潮。结论：子宫动脉上行支结扎术，应用于剖宫产术中止血有效、迅速，无并发症，是一种积极有效控制剖宫产术后出血的措施。
【关键词】 结扎子宫动脉剖宫产术止血
随着产科剖官产率的增高剖官产时大出血的病人有所上升。在剖官产手术方式逐步改进，剖宫产的安全性也大大提高。但从临床观察，剖宫产时大出血呈不断上升趋势[1]。及时和正确处理各种原因导致的术中、术后出血，保留产妇子宫愈发显得更重要。我院对36例剖官产术中出血产妇施行了子宫动脉上行支结扎术，保留了子宫，取得满意效果，总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料2006年1月～2007年12月我院产科对36例剖宫产术中出血产妇施行了子宫动脉结扎术，其中子宫收缩乏力者16例，前置胎盘6例，胎盘早剥5例，重度妊高征者6例，切口延裂1例，胎盘粘连2例，均为已婚妇女，年龄2O～40岁，孕周34～43周，经产妇28例，初产妇8例，出血量6O0～3000ml，其中600～1000ml20例，>1000 ml16例。由于各种原因，在剖官产术中出现大出血，常规按摩子宫，缩宫剂等方法无效时，继之行子宫动脉结扎术。
1.2 方法在剖宫产取出胎儿后，由于子宫收缩乏力、前置胎盘、胎盘早剥、妊高征等各种原因致子宫大出血、经按摩子宫、缩宫素等方法无效时，即可行子宫动脉结扎术，麻醉为硬膜外或腰硬联合麻醉，在子宫下段切口缝合后，膀胱子宫返折腹膜缝合前完成，迅速将子宫提出腹腔，术者左手握住子宫向一侧牵拉，以暴露欲缝扎处。其方法：于子宫下段横切口下1～3cm推移了的膀胱子宫返折腹膜以上处(根据出血部位决定缝合高度)，用大弯圆针1号线，距子宫侧缘2～3cm处，由前向后贯穿缝合子宫肌层，再由后向前穿过子宫侧缘动静脉丛最外面阔韧带的无血管区出针打结，要多缝子宫肌层，勿穿透蜕膜层，以免感染，同时注意检查防止阔韧带血肿。如单侧结扎无效，再行对侧子宫动脉支结扎，一般双侧官体支结扎后，立即见子宫呈淡红色，收缩变硬而停止出血，如体支结扎效果欠佳，仍继续出血(如胎盘低置)可再行子宫低位双侧血管结扎，但不做“8”字缝合。本院36例均行双侧子宫动脉上行支结扎。
2 结果
2.1手术效果
本组术中出血的产妇，施行该方法后，均达到止血效果。结扎后缺血的子宫体呈现粉红色，迅速变硬，出血明显减少。使用本方法产妇中，无一例子宫切除，其中1例经产妇重型胎盘早剥，外观整个子宫呈黑色，并发失血性休克，胎盘4／5剥离，并有血肿10cm×10cm×6cm大小，立即取出胎盘，清出宫内积血约1000ml，子宫胎盘卒中，施行子宫动脉上行支结扎，清理积血后，常规关闭，积极抢救休克、输血，温盐水纱布垫外敷子宫，观察30 min后，卒中的子宫逐渐呈粉红色，花斑状，紫黑色面积逐渐变小，子宫变硬，方才关腹。12h病情稳定，保留了子宫。
2.2术后并发症36例病例施术者，无一例出现误缝或损伤输尿管、肠管、膀胱，无子宫缺血坏死、阔韧带血肿等并发症。住院时间、切口愈合、产后出血量与未施术者无对比性差异。
2.3随访
2.3.1随访形式：由妇女保健科医师去家访视及通电话方式随访。
2.3.2随访时间：产后1周、42天、3个月、6个月随访，特殊情况追加访视至1年。产后1周去患者家中随访，产后42天通电话来院复查，如实属特殊情况，医院去车接来院复查，3个月、6个月等，均通知来院。
2.3.3随访指标：以子宫复旧、阴道出血量、恶露的性质、月经复潮作为指标，36例患者均为结扎子宫动脉上行支，术后1周随访，子宫复旧良好，白色恶露，42天、3个月复查彩超，子宫切口愈合良好，术后1～6个月月经来潮。
3讨论
子宫动脉来自髂内动脉前干分支，经阔韧带基底部，宫旁组织到达子宫外侧，距宫颈内口平面约2cm处，跨输尿管至子宫侧缘，此后分为上下两支，即为宫体支与宫颈支。而宫体支即子宫动脉上行支自分支后沿子宫侧壁上行供子宫体血液循环，与卵巢动脉的输卵管动脉支及卵巢支吻合，宫颈支供应子宫峡部，宫颈及阴道上1／3部分的血液循环，与子宫骶韧带来的血管吻合[2]。而卵巢动脉分为输卵管支与卵巢支，与宫底的子宫动脉分支吻合。子宫体支，宫颈支与阴道动脉、卵巢动脉的各小分支上下、左右均有吻合。故结扎子宫动脉上行支或子宫动脉总支甚至子宫卵巢动脉吻合支，髂内动脉能很快建立侧支循环，子宫不会缺血致死。所以，子宫动脉结扎以后血管能再通，数月后随着子宫收缩，子宫缩小，缝扎血管的可吸收线自行吸收，血管可再通，不影响子宫血运，不影响以后的月经来潮及再次妊娠与分娩。非妊娠期的子宫内膜血流是每分钟数毫升，妊娠早期约为50 ml／min，至足月妊娠时胎盘血流量增加到约500ml／min，妊娠期为了保证子宫血流量，子宫和卵巢动脉均增生肥大。妊娠期子宫血流的90％来自子宫动脉，足月妊娠期，随着子宫下段的形成，子宫动脉约在子宫下段的中、下1／3交界处分为上下两分支，上支较粗，供应子宫体，下支较细，供应子宫下段，故结扎子宫动脉上行支后子宫血流量明显减少、减慢，刺激子宫收缩进一步压迫血窦止血，待侧支循环出血部位已形成牢固血栓而持续止血。
积极快速查找出血原因，针对出血原因采取有效止血措施。若前置胎盘所致出血，胎盘附着部位靠近官颈，于子宫下段切口下2～3cm处结扎子宫动脉上行支，尽量上提子宫，下推膀胱后施术，根据出血原因及位置高低选择合适结扎部位，或正常位置结扎后效果不佳，可向下1cm处再重结扎1次，必要时也可连并卵巢固有韧带、圆韧带一并结扎效果更好。
熟练解剖层次与解剖关系，孕晚期输尿管随子宫右旋及子宫下段的伸展而升高，并向前移位，膀胱底的位置较正常位置高，应避免损伤膀胱和输尿管，孕期盆腔血管怒张，特别是阔韧带伴行静脉怒张，管壁尤薄，易损伤破裂出血而形成血肿，故缝扎时应靠近子宫侧，进入肌层2～3cm进针，于阔韧带无血管区出针，尤其是腹腔粘连严重，解剖层次不清楚，同时子宫动脉所处位置与输尿管膀胱肠管贴近，且血管丰富，一旦误缝入子宫动脉内，易引起阔韧带血肿和大出血，这样加重了病情，也给手术带来一定困难。因此，要求手术医师有较高技术水平，术中操作熟练，结扎时要稳、准、快，必须在5～10 rain完成，时间是抢救生命的可靠保证。
掌握缝合技巧：结扎子宫动脉上行支时，用线不宜过细(1号即可)，在一定时间要有一定张力，以缝扎不久即断裂或水解，但可随子宫缩复而缝扎变松，最后吸收，血管能再通；不可做“8”字缝合，以免血管扭曲发生动静脉瘘；在阔韧带无血管区出针，免伤静脉丛，术后发生阔韧带血肿。如胎盘附着宫角部大出血患者，尚需结扎患侧卵巢动脉，如采取各种结扎仍无效，子宫仍然柔软而不能止血尽快行子宫次全切除术。子宫动脉结扎术在剖宫产术中大出血时，止血效果明显、直观，且一般在操作此手术时术野清晰可见解剖层次分明，无需分离组织，操作简单，尤其在基层医院综合抢救能力相对差，如熟练掌握此术式，既可达到止血目的，又可以保全子宫，对减少产后大出血，降低孕产妇死亡率将起到积极作用。总之，子宫动脉结扎术，应用于剖宫产术中止血，操作简便，止血效果迅速，并发症少，不影响月经复潮、再次妊娠及分娩，是一种积极有效控制产后出血的措施。
4 参考文献
1 郑九生，黄维新．剖宫产术后早期产后出血相关因素分析．中国实用妇科与产科杂志，2003，19(7)：408
2乐杰主编．妇产科学．第6版，北京：人民卫生出版社，2004：8