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【摘要】 目的 提高对艾滋病肺合并症的认识。方法 对1992年3月～1997年8月间诊断的6例艾滋病患者进行分析。结果 并发卡氏肺囊虫性肺炎（PCP）5例（其中1例为艾滋病首发表现），其临床表现为发热（5/5），呼吸困难（4/5）和低氧血症（5/5），平均动脉血氧分压为58 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa )，胸部X片显示，两肺弥漫间质或肺泡性浸润。另有支气管真菌感染、肺结核和淋巴结结核各1例（痰抗酸杆菌阳性、结核菌素试验阴性）。结论 艾滋病容易发生各种肺合并症，尤以PCP多见。对既往身体健康的青壮年，如突然发生肺炎和呼吸衰竭应警惕PCP发生。 对特定情况下发生的肺机会性感染应警惕艾滋病，并及时检查血抗人类免疫缺陷病毒(HIV)抗体。
Study of 6 cases of AIDS with Pulmonary complication
LU Weixuan, LI Longyun, SHENG Ruiyuan.
Department of Respiratory Diseases, Peking Union Medical College Hospital, Peking Union Medical College, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing, 100730
【Abstract】 Objective To improve and to increase the awareness of pulmonary complications of AIDS. Methods Six cases of confirmed AIDS from may 1992 to August 1997 were analyzed. Results Of the six cases, there were five complicated with pneumocysitis carinii pneumonia (PCP) (in which one had PCP as the first occurred manifestation)。The clinical presentations of PCP were fever(5/5), dyspnea on exertion or at rest(4/5), and hypoxemi with mean PaO2 of 58.1 mm Hg. Chest X-ray showed bilateral diffuse interstitial or alveolar infiltrates. Pulmonary tuberculosis, tuberculous lymphadenities (fast-acid staining positive but PPD negative ) and bronchial fungal infection were found in three cases. Conclusions AIDS patients are at high risk of suffering from pulmonary complications, of which PCP is more common. If young pateints who were healthy in the past suddenly suffered from pneumonia and respiratory failure , PCP should be considered. When opportunistic pulmonary infections are diagnosed under special circumstances, one should be alert to the possibility of AIDS. In these cases serum HIV antibodies should be checked immediately.
【Key words】 Acquired immunodeficiency syndrome Lung Opportunistic infections
艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征（AIDS)，在全世界范围内广泛流行，已成为举世瞩目的重大公共卫生和社会问题。当前艾滋病在我国也呈加速流行趋势，形势严峻。据1998年6月底报告,已有10 676例人类免疫缺陷病毒（HIV) 感染者，其中患艾滋病者301例，据专家估计，目前我国HIV实际感染人数约为30万。
HIV可破坏患者的免疫功能，使肺组织容易发生各种机会性感染及肿瘤，因此可能在呼吸内科首次就诊。为提高对艾滋病的警惕性,使之早发现、早处理，现结合我院6例国内艾滋病患者的临床资料,分析艾滋病与肺的关系。
临床资料
一、一般资料
艾滋病患者6例，均为男性, 年龄29～45岁，平均年龄37岁。6例中3例曾旅居国外，3例为北京居民（其中1例曾在深圳居住多年）。职业分布：经商5例，运动员1例。婚姻史：已婚4例，未婚、离异各1例。有冶游史2例，同性恋1例。
二、临床表现
6例患者中有5例发热，1例低热，其中2例为间断性发热，持续时间12～18个月；6例中咳嗽、盗汗各5例、憋气4例，乏力、畏寒和食欲下降各3例；腹泻2例，发生于病初1例，持续4个月。另1例病后3年半发生。头痛、皮肤搔痒、寒战和全身关节酸痛各1例。6例患者体重下降10～30 kg，其中1例发病第3年后体重仅25 kg。
入院体检：6例患者中消瘦3例，皮肤破溃结痂、色素沉着或双大腿暗红色斑丘疹各1例，浅表淋巴结肿大6例，分布于颏、双颌、颈、双锁骨上、腋窝和腹股沟区，淋巴结约2.5 cm×2.0 cm至黄豆大小，质中或硬，除颌下外具有其它3处淋巴结肿大4例，2处淋巴结肿大2例，口唇紫绀4例，口腔溃疡2例，嘴歪斜，右眼不能闭合和左胸壁疱疹各1例。
三、实验室检查
1. 血抗HIV抗体: 6例均为阳性（4例人类免疫缺陷病毒-核酸阳性），于发病后4个月～2年发现。其中2例第1次和第2次检查为阴性，复查后阳性。
2. T细胞亚群测定: 经免疫荧光法测定4例CD+ 4分别为0.5%、6.7%、12.0%和23.8%。CD+ 4/CD+ 8分别为0.02、0.46、0.31和1.13。
3.其它检查: 6例患者中经血红蛋白测定,其中4例降低（7.1～11.6 g/L），2例血白细胞计数为1.7×109/L和2.7×109/L，5例红细胞沉降率分别为36、35、90、80和45 mm/1h，血乳酸脱氢酶（LDH）增高和白蛋白下降各3例，谷丙酸转氨酶增高2例、γ球蛋白增高4例，2例测定血清免疫球蛋白，IgG和IgA均升高，IgG分别为22 g/L和26 g/L，IgA分别为18 g/L和7 g/L。血气分析：6例患者中5例测定动脉血氧分压（PaO2）分别为39、59、44、72和76 mm Hg, 血巨细胞病毒IgG抗体和痰抗酸杆菌阳性各1例，1例颌下淋巴结活检病理证实为结核。
4.X线胸片:6例患者纵隔或肺门影增大各1例，在合并卡氏肺囊虫性肺炎(PCP)的5例中，两肺呈弥漫间质性纤维化1例，两肺呈密度不均匀边缘不清的斑片状或网状阴影4例。胸部CT示：1例两肺呈弥漫性密度增高阴影如毛玻璃样，合并肺结核1例，两上肺呈斑片状阴影伴肺门纵隔淋巴结增大。
四、诊断
根据患者的流行病史、临床表现、实验室检查和X线胸片，按照我国1996年修订的HIV/AIDS诊断标准［1］，本组6例患者诊断艾滋病（确诊在1992年2例、1995年1例、1997年3例）。并发症：PCP 5例，支气管真菌感染1例，浸润性肺结核1例、淋巴结结核1例、口腔真菌感染4例、口腔巨细胞病毒感染和带状疱疹、面神经麻痹和隐球菌脑膜炎各1例。
五、治疗
为抑制HIV在细胞内繁殖，口服齐多夫定（AZT）100 mg，每日2次，利巴韦林100 mg，每日2次，其中1例治疗后免疫功能损害减缓，CD+ 4由0.5%增至57.0％，CD+4/CD+8由0.02升至1.00。PCP 5例用复方磺胺甲唑（SMZ/TMP）治疗，每次2片，每日4次或5次口服，经治疗第3天后高热转为低热，第8天后体温正常，气短明显缓解，X线胸片示：浸润阴影有吸收。其它并发症如结核、巨细胞病毒及真菌感染均进行病原治疗。6例患者中3例死亡，自确诊艾滋病至死亡，存活14～25个月，平均19个月。
讨论
艾滋病是一种由逆转录病毒引起、以T淋巴细胞受损为其主要特征的细胞免疫功能不全疾病。按照我国1996年新修订的HIV/AIDS诊断标准［1］，可分为急性HIV感染期：类似急性传染性单核细胞增多症样表现，血清抗HIV抗体阳性；无症状HIV感染期：仅血清抗HIV抗体阳性；艾滋病期：血清抗HIV抗体阳性，有原因不明的细胞免疫功能低下、乏力、淋巴结肿大、慢性腹泻、纳差和体重迅速下降等临床表现，在进展期时常合并有机会性感染。本组患者诊断艾滋病依据确凿，自出现症状至确诊时间2～4个月3例，1～2年2例，2年以上1例，曾被拟诊细菌性肺炎、肺结核、肺癌、混合性结缔组织病、肺间质纤维化和淋巴瘤。引起诊断困难的原因是：(1)对这种近代新发现的疾病缺乏足够认识，警惕性不高；(2)艾滋病是一种复杂的综合征，临床表现多种多样，包括机会性感染、神经障碍和恶性肿瘤。本组艾滋病患者中合并PCP 5例、合并肺结核和支气管真菌感染各1例，1例以PCP为艾滋病的首发表现，3例死亡原因与严重肺部感染及由此导致的呼吸衰竭有关。因此，艾滋病与肺的关系颇为密切，熟悉艾滋病的肺合并症是延长患者生命的重要手段之一。
PCP是艾滋病最常见的严重肺合并症，也是诊断的重要线索［2-5］。艾滋病患者CD+ 4淋巴细胞计数越低，发生PCP的危险性越大。据报道约3/4的艾滋病患者在其病程中至少感染1次PCP。本组6例患者中5例发生PCP（5/6）,CD+ 4计数为7～85×1012/L，临床表现非特异性，呈亚急性，早期有低热、非刺激性干咳、进而出现高热、活动或静止时呼吸困难，PaO2平均为58 mm Hg，其中2例在发病后3个月和6个月发展为呼吸衰竭。有10％ PCP病程呈急进型，1个月内发生呼吸衰竭需要呼吸机治疗，病死率为51％。因此对年轻无基础病者如突发肺炎呼吸衰竭，在处理时应同时取血查抗HIV抗体，以早期发现AIDS合并PCP。文献报告，某些PCP仅有明显发热，呼吸道症状轻微，约有6%～7% PCP可完全无症状。与其它免疫功能低下者相比，艾滋病合并的PCP起病较隐匿，病程较长，缺氧、呼吸困难等症状发展也较缓慢。PCP多有低蛋白血症、低钠血症或贫血（白细胞数正常），LDH 95％患者增高可作为PCP的筛选检查。X线胸片示：两肺弥漫性肺泡和间质性浸润，有时可呈毛玻璃样或融合成粗网状，需注意与其它肺间质性疾病鉴别。X线胸片约10%～20%患者无异常改变，因此提示：X线胸片正常不能除外PCP。PCP肺功能为限制性通气障碍，90％以上患者肺弥散功能障碍、PaO2下降，部分患者血气分析可正常，但肺泡动脉血氧分压差［P(A-a)O2］两级梯运动(1.5分钟)试验均呈阳性(＞5 mm Hg)，因此亦是PCP的筛选检查诱导痰或支气管肺泡灌洗液卡氏肺囊虫检出的阳性率分别为60％和89％，但本组患者因无痰无法检出。
本组并发肺结核和淋巴结结核各1例。与正常人比较，艾滋病患者的结核发病率增加30倍。因此，对有肺浸润的AIDS 者应常规检查痰抗酸杆菌。AIDS者可通过以下三种方式发生结核［1，4，6］：体内非活动性结核病灶复燃（常见），结核初染（少见）和再染。并发的肺结核有下列特点：（1）病程早期就进展成血行播散型肺结核(87%～96%)，常伴纵隔、肺门淋巴结结核，易播散。肺外结核者较多见，可高达60%～70%；（2）胸部X线表现不典型：结核病变多在肺中、下叶，可累及多个部位，空洞者少见。约有1/3的结核病患者胸片呈现弥漫性间质浸润或无异常表现，因难于形成肉芽肿从而无法由胸片检查来诊断肺结核，这常见于AIDS晚期；（3）结核菌素纯蛋白衍生物（PPD）皮试阳性率仅1%，对诊断难以帮助，而痰抗酸杆菌阳性率较高（占一半以上），但晚期随免疫功能低下，痰抗酸杆菌检出率也降低，本组1例肺结核伴肺门纵隔淋巴结增大患者痰涂片抗酸杆菌阳性，但PPD皮试反应减弱；（4）耐多种药结核菌株发生率高，因此患者病情重、病程长、传染性强和病死率高。（5）粟粒型肺结核（多见高热）者，血培养结核分支杆菌阳性率达26%～42%。
艾滋病又一重要的肺并发症是真菌感染，包括隐球菌组织胞浆菌、球孢子菌和念珠菌感染，可在艾滋病各期发生［2，3，7］。本组支气管真菌感染1例、肺念珠菌性感染少见临床表现不明显，胸部X线常无异常表现，在病程晚期显示两肺下野纹理增多和结节状阴影，由肺门向周边扩展，肺尖很少受累。艾滋病也可合并肺曲菌性感染，发病率虽不高，但病情凶险，常表现为急性坏死性肺炎而死亡，临床表现为发热、咳嗽和咯血，胸部X线显示病变好发于肺上野，有时在一侧肺野可出现多发性病灶。血、痰真菌培养、血清沉淀抗体试验和曲菌抗原皮肤试验有助于肺真菌感染的诊断。
巨细胞病毒（CMV）性肺炎常发生在艾滋病晚期（CD+4＜25×1012/L)也可有播散性CMV感染（存在视网膜炎、食管炎、胃肠炎或脑炎、肝炎、肺炎等）的肺部表现，是艾滋病又一重要的严重肺部感染，也是常见的死亡原因（仅次于PCP）［1-3］，但诊断困难在本组未发生。当PCP进展异常或肺炎未发现明确的病原体时，应怀疑并发CMV性肺炎［3］。CMV性肺炎发病隐匿，无明显临床症状，但也可有发热、干咳、呼吸困难、紫绀和肌痛，X线胸片呈现两肺弥漫性网状阴影或结节阴影，诱导痰或支气管肺泡灌洗液中可发现胞质内含包涵体的巨细胞。利用CM(特异性DNA探针和单克隆抗体可提高阳性检出率，而常规的痰(多半来自近端气道的分泌物)检查，由于CMV细胞十分稀少，阳性率又很低，艾滋病患者的唾液腺是CMV感染的常见部位，因此从沾有唾液的呼吸道分泌物中培养分离出CMV不能诊断CMV肺炎。艾滋病的其它肺合并症还有常见的细菌性肺炎，以及弓形体原虫、非结核性分支杆菌、隐球菌等肺部感染淋巴细胞间质性肺炎和卡波济肉瘤等。
结合文献［1-7］和本组材料对青壮年的未明热、非刺激性咳嗽和呼吸困难或进展迅速的间质性肺炎、活动性肺结核、治疗无效反复发生的肺炎，在伴有下列某种情况时应警惕艾滋病发生：（1）流行史中有静脉吸毒史、性乱史或出国史等者；（2）不明原因的免疫功能低下，CD+ 4淋巴细胞总数＜0.2×109/L或(0.2～0.5)×109/L，CD+ 4/CD+ 8＜1; （3）不明原因的机会致病菌感染检测阳性；（4）慢性腹泻（每日4～5次以上）、乏力、3个月内原体重下降10%以上；（5）不明原因的全身淋巴结肿大（直径＞1 cm)；（6）卡波济肉瘤或不明原因的中枢神经感染、痴呆、脊髓病、末梢神经病变；（7）反复出现口腔念珠菌感染、皮肤搔痒或带状疱疹；（8）高热而血白细胞数不高伴贫血。对上述特定患者应及时检查血清抗HIV抗体，1次阴性不能除外艾滋病诊断，应检查3次以上。
本组艾滋病合并PCP者均用SMZ/TMP疗效好，但剂量宜大，疗程宜长。1例PCP者的发热在口服SMZ/TMP 2片，每日4次后，第5天体温恢复正常，但剂量减为2片，每日3次后第2天又发热，而恢复为原剂量后2天体温又正常。我们建议治疗PCP的常用剂量可口服SMZ/TMP 2片，每日4～5次，待症状、体征、X线胸片好转后逐渐减量至2片，每日1次较长期口服（因停药易复发）。如症状加重可增加剂量。艾滋病患者服用SMZ/TMP的副反应较其它免疫低下者多见，常发生于用药8～12天后。如白细胞减少、发热、皮疹、肝功能异常、恶心或呕吐，但本组未发生，对PaO2＜42 mm Hg或P(A－a)O2＞35 mm Hg的PCP者应在病原治疗24～72小时内应用糖皮质激素至SMZ/TMP疗程结束［4］。有作者对406例应用糖皮质激素的中、重度者PCP与未应用糖皮质激素者相比较，在氧合状态恶化、因呼吸衰竭需使用呼吸机和病死率方面，前者分别是17%、11%～25%和6%～31%，而后者分别是37%、33%～82%和82%［3］，糖皮质激素疗效明显。而在本组没有应用。预防使用SMZ/TMP已成功的降低艾滋病患者PCP的发生率和病死率，其指征是：CD+ 4淋巴细胞数少于0.2×109/L；不能解释的发热（＞37.8℃)超过2周；不明原因的PaO2减低；或有口咽部念珠菌感染病史，用SMZ/TMP 2片口服。
参考文献
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