点击显示 收起
自主神经逐渐被认识到是心律失常发生和持续的一个重要因素，主要证据有：大多数心动过速是由折返机制引起的，但心动过速和心动过缓的阵发性特点表明还有更多的致心律失常因素存在；大多数临床和实验中的心律失常都有自主神经直接和间接的影响；β受体阻滞剂可降低心肌梗塞（心梗）后死亡率的大样本临床研究是自主神经对维持心肌电活动稳定性起重要作用的最有力证据。
一、心脏自主神经分布
释放于交感神经末梢的去甲肾上腺素和来自肾上腺的肾上腺素都作用于心脏的α、β肾上腺素能受体，心脏β受体的密度高于α受体，β受体对心脏的支配占优势，其中又以β1受体为主，在心室肌尤其如此。迷走神经末梢释放乙酰胆碱，作用于心肌的M受体。各受体根据其分布和功能的不同又可进一步分为若干个亚型。
心室肌的交感神经纤维分布在心外膜下，迷走神经在通过房室沟后在心外膜下走行1～2 cm,然后进入心内膜下。心室肌迷走神经纤维的分布特点使其容易受缺血损伤的影响，如心绞痛、心内膜下心梗时，缺血区迷走活动减弱，交感活动增强。在透壁性心梗，梗塞区远端交感和迷走神经均受损，形成去神经支配的高敏状态，表现为心室肌不应期缩短和兴奋性增强，易发生室性心律失常［1］。
二、β肾上腺素能受体对心肌电活动不稳定性的影响
间接作用是对心肌氧代谢的影响，心率增快、代谢增加以及心脏前后负荷的改变使心肌耗氧量增加，冠状血管收缩（尤其是当有血管内皮损坏时），进一步影响心肌血供［2］。直接作用是对心脏电生理特性的影响，通过细胞内腺苷酸环化酶和蛋白激酶的介导，使钙离子分布不均匀，心肌复极离散度和电活动不稳定性增加。可表现为心脏起搏点从窦房结移至房室交界区，P波形态改变、P-R间期缩短、蒲氏纤维兴奋性增强、早期后除极增加［3］、QT间期延长、TQ段下降(急性心肌缺血时容易形成折返)、心室颤动（室颤）阈值下降等［4］。星状交感神经节切除术作用相反。
三、α肾上腺素能受体的作用
α受体兴奋可促使血小板聚集，冠脉血流下降，影响心肌血供［5］。生理情况下，α1受体兴奋通过对细胞膜离子通道的调节，使心肌兴奋性下降、不应期延长，起到抗心律失常作用。心肌缺血时，局部儿茶酚胺聚集、α1受体密度增加，使α1肾上腺素能受体作用增强，以及心肌对α1受体作用反应的不一致性都可引起致命性室性心律失常。α1受体在其他病理情况下的作用仍然不清楚［6］。
四、交感和迷走神经的相互作用
交感和迷走神经对心脏的作用是相互影响的，这种相互影响可发生在神经心肌突触连接前后不同水平上。分布接近的交感和迷走神经末梢是其产生相互影响的解剖基础。在突触连接前，乙酰胆碱激活M受体，抑制邻近交感神经末梢去甲肾上腺素的释放；而乙酰胆碱的释放也可被连接前迷走神经末梢α1受体所抑制［7］。神经肽Y和去甲肾上腺素一起存在于交感神经的末梢，交感神经兴奋时和去甲肾上腺素一起释放，对乙酰胆碱和去甲肾上腺素的释放都有抑制作用［8］。突触连接后的相互作用发生于心肌细胞水平，主要机制是心肌细胞膜上交感和迷走神经受体激活后对腺苷酸环化酶的相反调节作用，决定了心肌细胞内环-磷酸腺苷(cAMP)的水平，cAMP是调节细胞离子泵、影响心肌除极和复极过程的重要活性物质。
五、自主神经对心率的影响
正常人固有心率高于休息时的心率表明，休息时迷走神经对心脏的支配占优势。心率常被作为衡量心脏自主神经功能的指标，但近来的研究表明，自主神经对心脏不同水平的支配是不一致的［9］。同样的心率，心房、心室肌不应期和房室结传导功能可有很大的差异；如急性下壁心梗时，窦性心动过缓和不同程度的房室传导阻滞并不总是同时出现。迷走神经对心率的影响与迷走兴奋到达心动周期的时相有关（时相－反应曲线），在心动周期不同时相到达的迷走兴奋，可使下一个窦房结除极明显延迟、轻度延迟或提前［10］。因此，连续适时到达的迷走兴奋可使心率越来越慢，也可使其越来越快。交感兴奋拮抗迷走兴奋的作用，也可通过影响窦性心动周期而改变迷走神经在心动周期中的作用时相，使迷走兴奋对心率产生不同的影响。
六、自主神经对心脏房室传导的影响
迷走神经的优势支配作用在房室结不存在，虽然迷走神经对房室结的作用也与迷走兴奋到达心动周期的时相有关，但同一个体的窦房结和房室结迷走神经时相－反应曲线并不相同，迷走兴奋所引起的心率（AA间期）和心房希氏束间期（AH间期）变化可完全不同。迷走神经对房室结作用的时相－反应曲线可能是心房早搏刺激时裂隙现象的产生机制之一［11］。
七、自主神经对心肌电生理特性的影响
交感和迷走神经活动增强都可使心房肌不应期缩短，迷走兴奋使心房肌不应期更加不均匀［12］。两者在心室肌的作用是相互拮抗的。乙酰胆碱延长心室肌动作电位时间的作用可被肾上腺素抵消，迷走兴奋所引起的心内膜和心外膜不应期延长也可被交感兴奋所拮抗。心肌缺血时交感兴奋引起室颤阈值下降和心肌电活动不稳定可被迷走兴奋抵消，但是没有交感作用时，迷走兴奋对室颤阈值没有影响［4］。
八、自主神经在临床常见心律失常中的作用
1. 心房颤动（房颤）：交感兴奋使心房肌不应期缩短、迷走兴奋使心房肌不应期更不一致都可引起阵发性房颤，即自主神经介导的阵发性房颤［11］。交感和迷走神经介导的房颤有不同的临床特点。迷走神经介导的阵发性房颤主要见于无器质性心脏病患者，房颤主要发生在夜间、休息时、餐后尤其晚餐后以及饮酒等迷走神经活动增强时，在房颤发作前可见心率减慢呈窦性心动过缓。交感神经介导的房颤多见于器质性心脏病患者，白天尤其早晨发病为其特点，常在情绪激动或运动中发作，发作前有心率的加速［13］。
2. 室上性心动过速（室上速）：迷走活动增强可终止或减少室上速的发生，尤其是当房室结是折返环的一部分时。交感活动增强有利于室上速的诱发和持续。
3. 室性心动过速（室速）：室性心律失常可在迷走活动增强引起窦性心动过缓（如下壁心梗）或减弱引起窦性心动过速时发生。不同情况下，自主神经对室性心律失常的作用不同。一般情况下，迷走兴奋通过减慢心率延长舒张期供血时间和其负性肌力作用减少心肌耗氧以及对心脏电生理特性的直接影响而抑制室性心律失常的发生。迷走兴奋抑制室性心律失常的作用在急性心肌缺血时较非急性心肌缺血时更明显，这可能是由于在后者产生室性心律失常的梗塞区域神经纤维和受体功能被破坏，减弱了迷走神经的作用［14］。迷走兴奋也可抑制非心肌缺血时室性心律失常的产生。
器质性心脏病患者常伴有心脏迷走神经活动的减弱，表现为心率变异性和压力反射敏感性的下降。大量的研究表明，在心梗和心力衰竭患者，心脏迷走神经活动的减弱伴有心脏猝死和总死亡率明显增加［15］。β受体阻滞剂与迷走神经兴奋的作用相近，它降低心梗后死亡率的主要机制是抑制β肾上腺素能受体对心肌氧代谢和心脏电生理特性的影响。
作者单位：116011 大连医科大学第一附属医院
参考文献
1 Inoue H, Zipes DP. Time course of denervation of efferent sympathetic and vagal nerves after occlusion of the coronary artery in the canine heart. Circ Res 1988,62:1111-1120.
2 Verrier RL. Autonomic modulation of arrhythmias in animal models. In: Rosen MR, Wit AL, Janse MJ, eds. Cardiac electrophysiology: a textbook in honor of brian Hoffman. Mount Kisco, NY: Futura,1990.933-949.
3 Janse MJ, Wit AL. Electrophysiological mechanism of ventricular arrhythmias resulting from myocardial ischemia and infarction. Physiol Rev,1989,69:1049-1169.
4 Morady F, Kou WH, Nelson SD, et al. Accentuated antagonism between beta-adrenergic and vagal effects on ventricular refractoriness in humans. Circulation,1988,77:289-297.
5 Folts JD, Crowell EB, Rowe GG. Blood flow reduction in stenosed canine coronary arteries: vasospasm or platelet aggregation? Circulation,1982,65:248-255.
6 Lee H, Martins JB. α-Adrenergic receptors and cardiac arrhythmias. In Podrid PJ, Kowey PR, eds. Cardiac arrhythmia: mechanisms, diagnosis, and management. Williams and Wilkins, Baltimore, Waverly, 1995:181-194.
7 McGrattan PA, Brown JH, Brown OM. Parasympathetic effects on in vivo rat heart can be regulated through an α1 adrenergic receptor. Circ Res,1987,60:465-471.
8 Warner MR, Levy MN. Inhibition of cardiac vagal effects by neurally released and exogenous neuropeptide Y. Circ Res,1989,65:1536-1546.
9 Inoue H, Zipes DP. Changes in atrial and ventricular refractoriness and in atrioventricular nodal conduction produced by combinations of vagal and sympathetic stimulation that result in a constant sinus cycle length. Circ Res,1987,60：942-951.
10 Jalife J, Moe GK. Phasic effects of vagal stimulation on pacemaker activity of the isolated sinus node of the young cat. Circ Res,1979,45:595-607.
11 Mazgalev T, Dreifus LS, Michelson EL. A new mechanism for atrioventricular nodal gap-vagal modulation of conduction. Circulation,1989,79:417-430.
12 Tsuji H, Fujiki A, Tani M, et al. Quantitative relationship between atrial refractoriness and the dispersion of refractoriness in atrial vulnerability. PACE,1992,15:403-410.
13 林治湖, 刘少稳. 自主神经在阵发性心房颤动中的作用. 中华心血管病杂志,1996,24:462-463.
14 Meesmann M, Karagueuzian HS, Ino T, et al. The role of enhanced vagal activity on ischemic ventricular tachycardia: pharmacologic basis of inefficiency. Am Heart J,1991,121:1703-1713.
15 Floras JS. Clinical aspects of sympathetic activation and parasympathetic withdrawal in heart failure. J Am Coll Cardiol,1993,22:72A-84A.