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【中图分类号】 R681.55 【文献标识码】 C 【文章编号】 1008-0287(2000)01-0075-02
Advances in studies of cervical spondylotic myelopathy
Jia Lianshun
【Key words】 cervical spondylopathy；spinal osteophytosis;spinal cord compression
脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是颈椎退行性变最常见的一类疾患，以椎间盘退变为病理基础，通过一系列病理生理变化，引起相邻椎节椎体后缘骨赘的形成，对脊髓及其附属结构、血管产生压迫，导致不同程度的脊髓功能障碍，是严重危害中老年人健康的最常见的颈椎疾患之一。
从70年代中期起，我国对本病的诊断、治疗和预防进行了长期的临床实践和理论研究，取得了重大进展。其中，上海长征医院首创的经前路环锯减压技术已经成熟，并推广到全国。
自MRI等新技术应用10余年来，对其认识更加深刻，为治疗手段的选择提供了更直观的影像学依据；对本病的骨性或纤维性致压物及脊髓受压状态研究的重大进步，为外科治疗提供了更明确的指征，从而大大提高了治疗效果。
当今，越来越多的脊柱外科医生掌握了本病的诊治技术。报道颈前路减压治疗CSM每年达数十至数百例的医院已不少。然而，鉴于CSM发病机制和病理过程及其转归非常复杂，许多临床现象仍较难解释，因此，对本病的研究仍有深入的必要。现就CSM研究的现状及前景归纳如下。
1 病因学及发病机制研究
1．1 颈椎退行性变的研究 颈椎间盘退变是人体发育、成熟、衰老过程中的必然变化。影响其变化的因素，以及以这一变化为基础而继发的颈椎本身结构的退变，归根到底表现在生物力学功能上的改变。我院通过对颈椎间盘退变后钩椎关节、后部小关节、黄韧带的力学变化，以及椎间盘切除后对相邻节段的退变等进行的一系列研究，加深了对颈椎退变前因后果的认识，为推进从多方位对颈椎退变的生物力学研究奠定了基础。研究还表明，椎间盘退变与炎性介质也有明显相关关系，退变椎体周边关节软骨中AKP活性增高，从生化角度表明这些部位具有形成骨赘能力。
1．2 颈椎退变作为CSM致病因素的研究 国内外许多研究结果已证明，发育性颈椎管狭窄与CSM发病之间有密切的关系。发育性椎管狭窄的存在，即椎管矢径＜11 mm，椎管椎体矢径比（即Pavlov比率）＜0.75，易导致临床发病，但这些结构上变化却仅仅是引起颈椎病的静态性致病因素。Panjabi及Epstein等研究认为，造成CSM的机械因素分为静态性和动态性两种，后者在临床上主要表现为轻微的创伤和超过生理限度的运动等都可以促使发病或加重病情。利用计算机技术可以分析颈椎的节段运动规律和特点，这一技术的开展很可能将促进CSM动态致病因素的深入研究。
1．3 致病因素作用机制的研究 来自椎管前方的致压物如退变、突出的椎间盘及椎体后缘的骨赘等如何导致CSM，通常认为直接压迫脊髓组织和(或)压迫支配脊髓的血管引起相应脊髓节段的损害，并表现出相应的临床症状和体征。但在临床上这两种致病因素是很难区分的。只能说，在临床上某些突然发病、症状和体征进行性恶化的病例，应多考虑血管性因素。然而，颈椎退变是一个极为缓慢隐匿的变化过程，脊髓及脊髓前方支配血管如何在这一缓慢的颈椎退变过程中得到代偿，以及代偿极限和失代偿状态，即脊髓压迫及损害，仍需进一步研究。
2 CSM的早期诊断
CSM的诊断标准和诊断程序已被广泛接受和应用。临床表现、神经系统检查及影像学特征是诊断的基本条件。通过大量临床病例的连续观察，我们对CSM的早期诊断积累了一定的经验。在症状和体征方面，CSM的早期表现可有颈痛、上肢无力或麻木、手部精细运动功能减弱、下肢快速步态困难、Hoffmann征阳性或动态Hoffmann征阳性，有的表现为Lhermitte征阳性。所谓动态Hoffmann征阳性，是令患者保持头颈部持续后伸姿势，诱发Hoffmann征阳性,此征在正常状态下不出现，常发生在CSM早期。
许多学者认为，MRI是迄今为止用来评估软组织结构和脊髓受压状况最佳的影像学手段，动态MRI可显示颈椎在不同的运动姿势下脊髓的形态和受压情况变化，对早期发现CSM具有重要意义。但目前我国尚缺少此类设备。另外，临床上常见影像学显示有严重致压物，但临床症状却较轻，手术切除后不见症状和体征改善的病例，这迫使人们去考虑除了致压因素外其他因素的存在。
电生理诊断比较简便，探索体感诱发电位和运动诱发电位对CSM诊断的价值，以寻求CSM早期表现特点和规律，并找出量化标准，可能成为早期CSM的重要辅助检查手段。
3 治疗的选择及外科干预时机、方式的确定
早期的CSM，通过颈椎制动休息，病情能够稳定和好转。然而，多数患者都已经过了相当一段时间保守治疗才来就诊，症状和体征比较明确，已具备手术指征。最近，我们对155例手术患者进行随访，从获得随访结果的125例来看，术前Nurick分类较轻者，手术效果较好，返回工作岗位的可能性大。说明早期手术减压和融合对遏制病情的发展有重要意义。力图使脊髓本身病变逆转，是一个十分困难的问题，故对晚期患者手术效果的预期应持保守态度。已经发生上肢、尤其是手部肌肉萎缩，表明脊髓前角细胞已发生变性，其手术效果肯定不会令人满意。对多节段的颈椎病患者，如何选择手术方案，一直为众多学者所关注。虽然，一些学者主张3个节段以上患者用后路减压手术，但后路手术多属于间接减压，不能解决相应节段因椎间盘退变造成的压迫和节段性不稳定。在此类患者中，前路手术的节段选择是一个值得探讨的问题。外科治疗方法和技术虽然获得了重大进展，但手术减压的彻底性仍然是影响外科治疗效果的最重要因素。直接切除致压物是清除脊髓压迫的根本途径，任何残存致压物均会降低疗效。因此，前路手术减压范围必须包括病变椎节后缘全部骨赘、变性和突出的致压物。除此之外，就一个节段来说，横向减压应在两侧抵达椎弓根，这是减压彻底的标志。近年来，研究已证明颈椎前柱是维持与保证颈椎正常力学功能的重要结构，因此植入骨块应保持3面有骨皮质，以便植入后具有坚强支撑作用，避免在骨替代爬行过程中塌陷。目前，包括我院在内的一些单位主张有选择地采用钛质钢板及TFC和BAK等内植物，以达到此目的，但这与直接植骨比较各有优缺点，其在维持颈椎前柱高度方面是否有独特优点，有待实践观察。
4 CSM自然史研究的意义
近年，国外许多学者认为，CSM的治疗选择，还必须与CSM自然史的研究联系起来。CSM发生、发展和转归，总体上有其共性，但个体之间的差异很大。对CSM患者的个体特征作进一步探索，把这些个体特征与其自然病程特征，即不经过手术干预的病程特征联系起来，找出其共同特点、变化规律及它们之间的相关性，这样才能对CSM的自然史有一个比较完整的了解，才能正确地评价临床治疗工作的意义。当然，这项工作需要相当长的时间，并需作详尽的检查和密切的观察、追踪，才能取得可靠结果。
近年，国外学者Clarke和Robinson作了较深入的研究，结果表明，有1/5病例的疾病发展呈现进行性加重的趋势，无缓解期，直至严重的神经功能丧失；但其余病例病变进行缓慢，有间歇期，反复过程可持续数月至数年，甚至十余年。因此，到底在哪个病变阶段进行外科治疗才能获得最好的疗效，成为临床医师最为关注的问题。多数学者研究认为CSM一旦明确诊断，应早期外科干预；如选择非手术治疗，时间不宜过长，应以3～6个月为限，对无效或继续恶化者应及时手术。当然，这个时间段的确定仍须经过长期大量临床病例的观察，并与影像学变化结合起来，建立一个量化标准，才能完成。