过敏性鼻炎与支气管哮喘的关系

　　摘要　过敏性鼻炎和支气管哮喘常常共同存在于同一患者，过敏性鼻炎常发生在哮喘之前，患者中支气管哮喘的发病率明显高于一般人群。用乙酰甲胆碱或组织胺作支气管激发试验，发现一部分不伴哮喘的过敏性鼻炎患者气道反应性增高，可能是进一步发展为支气管哮喘的高危人群。治疗过敏性鼻炎可以减轻哮喘的症状，改善肺功能，降低气道反应性。鼻-支气管反射、鼻腔阻塞后呼吸方式的改变、后鼻滴漏的炎性分泌物吸入下呼吸道可能是过敏性鼻炎与支气管哮喘有密切联系的机制。

　　过敏性鼻炎和支气管哮喘均为常见的呼吸道疾病，两者除病变部位和临床表现不同外，在病因学、发病机制和病理改变等方面均极为相似，许多患者常先后或同时患过敏性鼻炎和支气管哮喘。因此，人们已注意到两者的发病可能有密切关系。但过敏性鼻炎是否是支气管哮喘发病的危险因素，尚未取得一致意见。本文综述有关文献资料，旨在探讨二者之间的关系。

　　流行病学研究

　　近年的研究表明，过敏性鼻炎和支气管哮喘的发病率均有逐年增加的趋势，且过敏性鼻炎的发病率明显高于支气管哮喘[1～3]。过敏性鼻炎患者中支气管哮喘的发生率(20％～38％)明显高于一般人群(3％～8％)[2～4]。支气管哮喘患者过敏性鼻炎的发生率(60％～78％)也多见于一般人群(5％～20％)[1～3]。其它报告也表明过敏性鼻炎患者中支气管哮喘的发病率比没有过敏性鼻炎的人高4～6倍，既往有过敏性鼻炎者在60岁以后发生哮喘的百分率亦明显高于一般人群，但在成年人中由过敏性鼻炎发展为支气管哮喘不如儿童明显，患有过敏性鼻炎的儿童发生支气管哮喘的百分率大约是一般儿童的7倍[3,5}。许多研究表明，同一个人患过敏性鼻炎在时间上常早于支气管哮喘，有相当多的患者在哮喘发作前有鼻痒、打喷嚏、流清涕等过敏性鼻炎的临床表现。Van等对一组过敏性鼻炎合并哮喘，年龄在13～17岁的学生进行了调查，有59％的患者首先出现鼻炎的症状或在同一年内患过敏性鼻炎和哮喘。Maternowski等在一组大学生中的调查表明，有64％的支气管哮喘患者先有过敏性鼻炎，有21％的人同时患有两种疾病。Pedersen等调查了7662例各年龄段的患者，鼻炎合并哮喘患者有49％先出现过敏性鼻炎症状，有25％的人在同一年内患过敏性鼻炎和哮喘。为了进一步了解过敏性鼻炎与支气管哮喘的关系，有人对过敏性鼻炎进行了前瞻性研究，Border等对579例过敏性鼻炎患者随访研究了5年，有6％的人发生哮喘，而对照组只有2％的人患哮喘。Settipane等[6]对1836外在校大学生进行了23年的前瞻性研究，发现曾经患有过敏性鼻炎的学生以后患哮喘的百分率是没有过敏性鼻炎的学生的3倍，分别为10.5％和3.6％。这些研究表明，过敏性鼻炎常在哮喘之前，提示过敏性鼻炎可能是进一步发展为哮喘的危险因素。

　　气道反应性

　　流行病学研究显示过敏性鼻炎是发生支气管哮喘的潜在危险因素，但仍有相当多的患者始终未发生哮喘，因而对过敏性鼻炎患者是否会进一步发展为支气管哮喘的看法不一。目前普遍认为，气道高反应性是支气管哮喘的基本特征，但是，也有研究表明，一些无哮喘的过敏性鼻炎患者也具有支气管高反应性。用乙酰甲胆碱或组织胺作支气管激发试验，大约有50％的过敏性鼻炎患者气道反应性增高，增高的程度多在正常人与哮喘患者之间。不伴哮喘的季节性鼻炎患者在花粉暴露季节的气道反应性明显增加，Madonini等[7]测定了27例季节性鼻炎患者在花粉季节前和季节期的气道反应性，结果气道反应性增高的发生率从花粉季节前的11％增加到季节期的48％。Bonavia等[8]在非花粉季节期用乙酰甲胆碱和花粉变应原作支气管激发试验，比较过敏性鼻炎和轻度哮喘患者的气道反应性，结果哮喘症状计分与气道对乙酰甲胆碱和变应原的敏感程度相关，过敏性鼻炎对乙酰甲胆碱和变应原的敏感性均低于哮喘。但Muller等[9]的研究表明，对乙酰甲胆碱的反应性增高但增高程度低于哮喘的过敏性鼻炎都与哮喘者比较，两者经花粉变应原激发后气道反应性增高程度的差异不显著。此外，常年性鼻炎患者的气道反应性亦高于季节性鼻炎患者。Braman等[10]对40例过敏性鼻炎患者进行了前瞻性研究，其中16例气道反应性增高的患者随访1～5年有3例发展为哮喘。而气道反应性正常的24例无1例发生哮喘。表明具有气道高反应性的过敏性鼻炎患者更有可能发展发支气管哮喘，但也有部分气道反应性增高的过敏性鼻炎患者，并不发生哮喘，或间隔一段时间后，气道反应性又降至正常水平，说明气道反应性增高并不能准确地预测发生哮喘的危险性。

　　治疗过敏性鼻炎对哮喘的影响

　　自80年代以来，人们已开始研究治疗过敏性鼻炎对哮喘症状、肺功能和气道反应性的影响。目前公认，糖皮质激素是治疗过敏性鼻炎和支气管哮喘最有效的抗炎药，但有研究证明，经鼻吸入糖皮质激素治疗过敏性鼻炎只有极少量药物进入下呼吸道，对下呼吸道没有直接的局部治疗作用，哮喘症状和肺功能的改善应归于鼻部炎症的控制[11,12]。Welsh等[13]比较了鼻局部用氟尼缩松(flunisolide)、二丙酸倍氯米松、色甘酸钠和安慰剂治疗季节性鼻炎合并哮喘的疗效，结果激素组和色甘酸钠组的鼻炎计分均有改善，但两种激素的疗效优于色甘酸钠，激素对哮喘的疗效亦明显优于色甘酸钠组和安慰剂组。Reed等对58例伴有季节性哮喘的过敏性鼻炎在花粉季节内分别用倍氯米松和色甘酸二钠溶液喷鼻，发现鼻炎症状消失的同时，哮喘症状也比上一年同时期明显减轻，激素治疗组中多数患者的哮喘症状完全消失。Corren等[11]用鼻内喷入二丙酸氯地米松治疗10例季节性鼻炎合并哮喘，发现安慰剂治疗组在花粉高峰期气道反应性明显增高，而二丙酸氯地米松治疗组气道反应性没有增高，但是治疗组和安慰剂组的哮喘症状、呼气峰流速(PEF)变异率的差异无显著性。Foresi等[14]采用鼻局部吸入氟替卡松(fluticasone propopnate)治疗24例伴有哮喘的季节性鼻炎，结果鼻炎和哮喘的症状均改善，而且花粉季节期的气道反应性降低。但也有报道，在花粉季节经鼻局部用激素治疗季节性过敏性鼻炎4周。鼻炎的症状明显改善，鼻腔灌洗液中嗜酸粒细胞减少，但不能降低花粉季节支气管对乙酰甲胆碱的高反应性[15]。

　　有人对常年性鼻炎和哮喘患者也进行了类似的研究，Henriksen等用丁地去炎松鼻内吸入治疗18例伴有哮喘的常年性鼻炎患者4周，鼻塞症状得到改善，经口呼吸减少，随着鼻功能的改善，哮喘症状亦获得缓解，通过活动平板试验测定运动诱发的支气管收缩反应亦明显减轻。Watson等[12]用二丙酸氯地米松经鼻局部治疗11例常年性鼻炎合并哮喘，治疗4周后，哮喘症状明显减轻，气道反应性比治疗前大约降低了两倍，作者还同时进行了同位素标记经鼻喷入该气雾剂后沉积部位的研究，发现进入下呼吸道的药物不到总量的2％。表明鼻局部用糖皮质激素对改善鼻炎患者同时存在的哮喘症状和非特异性气道高反应性是有效的，哮喘的控制是由于鼻功能改善的结果，而不是对下呼吸道的直接治疗作用。

　　Aubier等[16]比较经鼻吸入与经口吸入二丙酸氯地米松(每天400μg)，治疗不伴哮喘但有气道高反应性的过敏性鼻炎患者，治疗2周后，经鼻给药组支气管高反应性明显改善，而经口吸药组气道反应性无改善，说明经鼻较经口吸入激素更为有效，并提示鼻的过敏性炎症在气道高反应性的发生中起了重要作用。

　　发病机制

　　过敏性鼻炎与支气管哮喘的发生有密切联系的机制还不完全清楚，目前已提出一些理论来解释鼻疾病与哮喘发病的关系。

　　鼻-支气管反射　早在1870年Kratschner通过动物实验证实鼻粘膜受到化学性气体的刺激可引起窒息、支气管收缩、心动过缓和血压改变。1900年Adams提出鼻中隔存在“哮喘产生区”，通过蝶腭神经和迷走神经与支气管、肺相联系，鼻粘膜受到的许多非特异性刺激可对支气管的张力产生影响。后Sluder也提出支气管哮喘是由起源于鼻的神经反射所致，在动物模型证实刺激鼻粘膜可引起反射性支气管收缩、反射性支气管扩张或对下呼吸道功能无影响，这些不同的结果主要与被选择的动物和刺激物的种类不同有关。后来，有人将硅土微粒置于无哮喘的受试者鼻粘膜上，下气道阻力立即明显增高，用冷空气作为激发物刺激鼻粘膜也得到类似的结果，但口服阿托品或切断三叉神经又可以阻断硅土微粒和冷空气所致的支气管痉挛，提示胆碱能神经反射起了重要作用[17]。

　　Yan等对12例常年性鼻炎合并缓解期哮喘的患者进行了组胺鼻粘膜激发试验，结果8例于激发后FEV1立即下降10％以上。但也有人用组胺或变应原作鼻粘膜激发试验未得到类似结果，Corren等[18]选择10例季节性鼻炎合并哮喘的患者作鼻粘膜变应原激发试验，激发后30分钟和4小时测定基础肺容量、气传导率和通气功能均无变化，但支气管反应性明显增加。由于用放射性核素标记检查未能证实激发剂进入肺内，因此，药物直接作用于下气道引起反应性增高的可能性很小，此外，这些变化在30分钟内迅速发生也提示神经反射的可能性。

　　呼吸方式的改变　由于鼻粘膜肿胀和分泌物潴留导致鼻腔阻塞，使正常的鼻呼吸变为以口呼吸为主。鼻腔阻塞改用口呼吸可使运动诱发的支气管痉挛加重，而改善鼻的呼吸功能可使运动性哮喘缓解，也可使夜间哮喘减轻。这是由于空气吸入下呼吸道之前经过鼻腔的湿化和加温，避免了干冷空气对下呼吸道粘膜的刺激，此外，鼻还有滤过和清洁功能，使用鼻呼吸时，可以减少吸入下呼吸道的变应原和污染物[19,20]。但也有研究表明，用鼻夹夹闭对猫过敏的患者的鼻腔，使鼻腔完全阻塞，并未增加对猫变应原吸入后的支气管反应性[20]。

　　鼻的炎性分泌物吸入肺内　Huxley等[21]曾对感觉障碍和健康人在睡眠期间的鼻咽部分泌物进行研究，发现许多健康人和患者的肺内都有来自鼻咽部的分泌物。而Bardin等对13例慢性鼻窦炎合并哮喘的患者进行的研究却没有发现肺内有鼻的炎性分泌物存在。为了明确上气道炎症和支气管哮喘的关系，Brugman等[22]使用兔鼻窦炎模型进行了试验，用补体C5a诱发粒细胞鼻窦炎后，测定肺功能和支气管对吸入组胺的反应性，结果基础肺功能无变化，但气道反应性增高，而气道反应性的这种变化又可通过防止鼻窦渗出物流入咽部而阻断，提示上气道炎症使支气管的非特异性反应性增高是由于鼻的炎性分泌物被吸入下呼吸道所致。Corren等[23]研究粒细胞在诱发气道高反应性中的作用，首先经兔静脉注射氮芥以耗竭循环中的粒细胞，然后在上颌空窦内注射补体C5a，鼻窦渗出物中的中性粒细胞和嗜酸粒细胞显著减少，结果支气管反应性无变化。认为气道反应性的变化需要粒细胞参与，而慢性鼻窦炎又常见于过敏性鼻炎患者[24]。上述研究提示在睡眠期间，后鼻滴漏的炎性分泌物被吸入下呼吸道影响了下气道的反应性，可能是部分过敏性鼻炎合并支气管哮喘尤其是夜间哮喘的重要机制。

　　小 结

　　过敏性鼻炎和支气管哮喘常共存于同一患者，且过敏性鼻炎常发生在哮喘之前，一些过敏性鼻炎患者也具有气道高反应性和小气道功能障碍，治疗过敏性鼻炎可以减轻哮喘的症状、改善肺功能、降低气道反应性。但是过敏性鼻炎与支气管哮喘发病的关系尚未完全阐明，积极治疗过敏性鼻炎是否能预防哮喘的发生有待进一步研究。

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