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摘 要 目的 分析肺切除近期死亡原因。方法 回顾性分析46例各种肺切除术后近期（一个月内）死亡病例。结果 男37例，女9例。年龄38～74岁。年龄≥60岁和＜60岁组近期死亡率分别为1.23%和0.45%(P＜0.01)。全肺切除组和肺部分切除组的近期死亡率分别为0.51%和0.32%(P＜0.01)。死亡原因包括：循环并发症17例，癌肿转移10例，急性呼吸衰竭10例，消化道并发症6例，支气管胸膜瘘脓胸2例，肾功能衰竭1例。结论 围术期积极妥善处理各种合并症及并发症、严格掌握手术适应证，减少不必要的剖胸术与姑息性手术，尽量避免全肺切除等措施有望进一步降低术后近期死亡率。
我院胸外科自1977年1月至1997年12月间共实施各类肺切除术6296例，术后近期（1个月内）死亡者46例（占0.73%）。我们对死亡原因进行分析讨论，并提出改进措施。
临床资料
一、一般情况
男性37例，女性9例。年龄38～74岁。患者年龄≥60岁和＜60岁组近期死亡率分别为1.23%（28/2275）和0.45%（18/4 021），P＜0.01，差异有显著性；其中≥70岁和＜70岁术后近期死亡率分别为1.75%(6/342)和0.67%(40/5954)，P＜0.05，差异有显著性。
二、手术切除范围
全肺切除组和肺部分切除组的近期死亡率分别为1.51%（33/2180）和0.32%（13/4 116），P＜0.01。其中右全肺切除22例，左全肺切除11例。肺癌根治切除组和姑息切除组的近期死亡率分别为0.59%（24/4045）和3.06%（17/555），P＜0.01。
三、近期死亡原因
循环并发症17例（全肺切除术后急性心力衰竭4例，急性心肌梗塞3例，心脏疝、肺动脉栓塞、脑栓塞、上腔静脉梗阻各2例，心源性休克，失血性休克各1例）；癌转移10例（脑转移9例，肝转移1例）；急性呼吸衰竭(呼衰)10例；消化道并发症6例（包括出血4例，穿孔2例）；感染并发症2例（支气管胸膜瘘脓胸）；大量输血后肾功能衰竭1例。
讨论
本组肺切除术后近期死亡率0.73%，和我们1980年报告［1］相似，低于文献报道［2-6］的1.9%～15%。死亡原因涉及出血、感染及呼吸、循环、肿瘤转移等多方面。
一、年龄
本组患者≥60岁者占手术总数36%，近期死亡率1.23%，明显高于＜60岁者组（P＜0.01)，而≥70岁者组更达1.75%。原因在于高龄患者合并症多,心肺功能储备低。对策：术前要注意患者的Karnovski生活质量评分，全面检查其心肺功能，注意有无隐匿性冠心病及其他重要脏器病变，术中尽量保留正常肺组织。
二、手术方式
全肺切除和肺部分切除术后近期死亡率分别为1.51%和0.32%(P＜0.01)。根治组与姑息性手术组亦有显著差别。因此对肺癌患者应注意：(1)尽可能避免全肺切除和姑息性肺切除,积极开展气管支气管成形手术，以期最大限度清除癌肿组织并保留有功能的肺组织。(2)严格掌握手术适应证,避免不必要的剖胸;怀疑肿瘤侵犯胸内大血管应先作MRI或数字减影血管造影(DSA)检查，估计手术切除率较低的Ⅲ期肺癌患者术前作引导治疗,提高手术切除率。
三、各系统或器官功能
1.循环系统：本组病例死于循环并发症17例，为近期死亡原因之首。我们认为，处理重点在于预防：(1)术前检查患者有心脏病变,如冠心病、心律紊乱等应使用心肌保护药物并注意纠正贫血、高血压；(2)术中充分供氧，避免低血压；(3)围术期注意呼吸道感染对循环系统的影响，积极祛痰抗感染,本组中有2例术后并发肺不张，诱发心肌梗塞；(4)术前CT疑有上腔静脉后淋巴结转移者可先作术前诱导放疗或化疗；(5)对心包缺损在肺上静脉以下直径大于5 cm者应用牛心包或其他材料修补，防止术后在咳嗽、体位移动、胸内压改变时发生心脏疝，一旦发生应立即剖胸将心脏回纳至心包腔。
2.癌肿转移：本组中术后近期死于脑转移9例，肝转移1例。探讨其原因为：(1)术前已有远处转移，而未经CT、MRI等进一步检查发现（其中7例发生于90年代前，当时脑CT未作为常规检查）；(2)肺静脉癌栓脱落，该10例中心包内处理血管4例，肺静脉有癌栓2例；(3)术后免疫功能明显下降，转移灶迅速增大。对策：术中翻动肺组织及手术操作宜轻柔,探查病变叶不可挤压肿瘤；应先处理肺静脉，后处理肺动脉；处理肺血管时先检查血管内有无癌栓，如有则须先行取栓；肺癌患者术前脑CT列为常规检查，肝胆B超检查有异常时，应作腹部CT检查；孤立性的转移病灶，应积极创造二次手术机会，亦能达到较理想的疗效［4,5］。
3.呼吸系统：本组死于急性呼衰共10例，居死因第二位。呼吸衰竭的原因为(1)术前肺功能较差，全肺切除后肺功能锐减，咳痰无力3例；(2)合并肺部感染3例；(3)肺叶切除后严重漏气1例；(4)呼衰气管切开后吸痰时间过长1例；(5)术毕拔除气管插管后转运至监护室途中缺氧1例；(6)误吸伴肺部绿脓杆菌感染1例。对策：术前控制呼吸道感染，尤其对慢性病例术前痰量应＜30 ml/d；患者手术结束，尤其是全肺切除后，要严格掌握拔除气管插管适应证；在呼衰气管切开呼吸机使用过程中，每次吸痰时间宜＜15～30 s，并应注意心率、心律、血氧饱和度等指标，以防由缺氧加剧和引起迷走反射而心跳骤停；肺功能降低者施行全肺切除，术后置胃管减压，以防止术后误吸入胃内容物或食物。
4.消化系统：消化道并发症造成术后近期死亡者6例。术前有消化道溃疡者3例，肺功能重度降低者2例，严重贫血者1例。我们认为对肺功能差，全肺切除手术时间长，术中有缺氧及以往有溃疡病史者，手术前后使用奥美拉唑。术中留置胃管以期早期发现消化道出血，一旦证实有出血，除应用止血药物、输血、补液外，可积极施行胃镜检查，不但明确诊断，并可作局部止血治疗。术后上消化道穿孔，腹膜炎时应积极及早处理。
5.胸腔感染：本组2例姑息性全肺切除，残端癌残留，术后并发支气管胸膜瘘、脓胸，尽管行胸腔引流仍不能控制混合感染。因此对估计支气管切端有明显癌肿残留，又无法扩大切除范围时不应勉强施行姑息性肺切除。
6.肾功能衰竭：1例肺结核毁损施行全肺切除，术中损伤上腔静脉失血9600 ml，输血6 400 ml后致急性肾功能衰竭，于术后6日死亡。故应注意细致操作，避免大量出血、输血。
综上所述，降低肺切除术后近期死亡率，关键在于围术期积极妥善处理各种合并症及并发症；严格掌握手术适应证；尽量避免全肺切除和不必要的姑息手术。
作者单位：丁嘉安(200433上海市肺科医院胸外科)
姜格宁(200433 上海市肺科医院胸外科)
张雷(200433 上海市肺科医院胸外科)
谢博雄(200433 上海市肺科医院胸外科)
杨健(200433 上海市肺科医院胸外科)
陈昶(200433 上海市肺科医院胸外科)
参考文献
1，丁嘉安，邹学超.从手术后近期死亡原因探讨有关肺切除术的一些问题.中华结核和呼吸系疾病杂志，1980，3：97-100.
2，丁嘉安，周晓明. 原发性肺癌姑息切除指征探讨.中华外科杂志，1990，28：263-264.
3，Bernard A, Benoit L, Rat P, et al. Pulmonary excisions in patients aged75 and over. Study of postoperative mortality. Rev Pneumol Clic，1996，52:176-180.
4，张志庸，李泽坚，梁正,等. 非小细胞肺癌术后脑骨转移6例.中华胸心血管外科杂志，1991，7：229-231.
5，Romano PS, Mark DH. Patient and hospital characteristics related to in-hospital mortality after lung cancer resection. Chest，1992，101:1332-1337.
6，Roxburgh JC, Thompson J, Goldstraw P. Hospital mortality and long-term survival after pulmonary resection in the elderly. Ann Thorac Surg，1991，51:800-803.