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【摘要】 目的 探讨用Nd:YAG激光照射热凝代替手术切开,行改良的迷宫术Ⅲ治疗心房纤颤(简称房颤)。方法 8条犬右房远端安放起搏电极行单纯心房Burst刺激，或在静滴氯化乙酰胆碱每分钟1 μg/kg体重的基础上加用心房Burst刺激诱发房颤，建立持续性房颤模型后以改良的激光心房迷宫术Ⅲ治疗。术后以同样条件刺激，观察是否还可引出房颤。结果 8条犬在激光心房迷宫术后以同样条件刺激均不能再诱发出房颤，平均心跳停时间为24 min。结论 Nd:YAG激光照射心房肌，可使心房肌达全层坏死失去电生理传导功能，可代替手术切开法行迷宫术治疗。
Study of the maze procedure treatment for atrial fibrillation
with Nd:YAG laser on canines
SUN Zhongdong, GAO Shangzhi, LIN Daoming, et al.
（Department of Cardiothoracic Surgery,
The First Affiliated Hospital of Hubei Medical University, Wuhan 430060, China）
【Abstract】 Objective To modify maze procedure using Nd:YAG laser thermal-coagulation in stead of incision so as to simplify the operation,shorten the operation time and reduce postoperative complications.Methods Right thoractomy was performed on 8 dogs and pacing electrode was placed in the distal part of the right atrium near sinoatrial node.Single Burst pacing or Burst pacing on the basis of intravenous acetylcholine chloride infusion to establish the model of persistant atrial fibrillation was performed. It was considered successful when the criteria were met:atrial fibrillation was induced totally by 5 Burst pacing and at least ≥3 episodes of atrial fibrillation for each lasting ≥3 min. Modified laser maze procedure under cardiopulmonary bypass was performed on the 8 dogs in which atrial fibrillation has been successfully induced. The same type of stimulation was used to observe whether it can induce atrial fibrillation postoperatively.Results Persistant atrial fibrillation was successfully induced in 8 dogs in which single Burst pacing or Burst pacing with acetylcholine chloride infusion was applied. After laser maze procedure Ⅲ modified，atrial fibrillation could not be induced in the same 8 dogs.Conclusions A certain amount of laser energy can cause transmural necrosis and lose electrophysiological conduction function in the atrial myocardium. Nd:YAG laser thermal-coagulation can be used to replace incision in the treatment of atrial fibrillation with maze procedure.
【Key words】 Nd:YAG laser; Maze procedure; Atrial fibrillation
80年代后期Cox等［1］创用“迷宫术”开辟了房颤的新治疗方法。然而，迷宫术众多的切口及缝合延长了手术时间，对心肌保护不利，且术后并发症增多。我们采用Nd:YAG激光照射心房肌使之全层变性、坏死，失去电生理传导功能，行改良的激光心房迷宫术Ⅲ，取得较满意效果，现报道如下。
材料和方法
健康杂种犬8条(湖北医科大学动物实验室提供)，体重20～30 kg，雌雄不拘。术前12 h禁饮食，首先肌注氯胺酮5 mg/kg体重，然后静脉推注硫喷妥钠25 mg/kg体重，司可林2 mg/kg体重维持麻醉，气管插管，连接球囊行人工通气，连接肢体导联记录Ⅱ导联心电图。经右侧第4肋间进胸，右房远端近窦房结附近安放起搏电极(另一端置于胸壁)，连接DF-3A型心脏电生理刺激仪(中国东方电子仪器厂生产)，测定心脏的起搏电压后行周长60 ms、脉宽2 ms、输出电压为起搏阈值的2倍、持续5 s的单纯Burst刺激，记录房颤诱发的次数和持续时间。如不能引起持续性房颤时则静滴氯化乙酰胆碱1 μg·kg-1.min-1。5 min后再重复刺激;如仍不能引起持续性房颤，则成倍增加剂量直至诱发出持续性房颤为止。持续性心房纤颤模型标准：5次刺激均能诱发出房颤，且至少有3次或3次以上持续时间≥3 min。
在引起持续性房颤模型的犬常规建立体外循环。温度降至27℃时阻断主动脉，灌注心肌保护液(St.ThomasⅡ号)使心脏停跳。心脏表面置冰屑保护心肌。术前调整激光输出功率为40 W，然后行改良的激光心房迷宫术Ⅲ：自右心耳基底部前至三尖瓣环处切开右心房吸净血液，近三尖瓣环处用激光热凝；围绕右心耳基底部环形热凝1圈与右房前切口汇合；自上腔静脉入口上方至下腔静脉入口下方沿右房后外侧壁作一纵行热凝；自下腔静脉入口上方1 cm的纵行线经右房外前面达三尖瓣环进行热凝。经卵圆窝纵行切开房间隔，下达卵圆窝基底部，曝露左房。左心耳基底部环形热凝1圈，围绕4个肺静脉口环形热凝1圈，左心耳基底部至左上肺静脉口环形热凝线作热凝。再自两下肺静脉口基底热凝线至二尖瓣环作一热凝，又自上腔静脉入口下1 cm纵行热凝线处经房间隔切口热凝至左房肺静脉口环形热凝线处。外观以热凝心房肌变为浅黄色或苍白色为止［2，3］。然后缝合房间隔、右心房复温至32℃开放主动脉阻断钳，心脏电击复跳或自动复跳。生命体征稳定后，辅助循环在鱼精蛋白中和肝素后撤除体外循环。将起搏电极固定于右侧胸壁外，放置胸腔引流管后常规逐层缝合。术后在引起持续性房颤的条件下同样刺激5次，观察是否还能引起房颤。
结果
1.有8条犬均成功建立持续性房颤。其中单纯Burst刺激在4条犬引起持续性房颤，另4条犬在静滴氯化乙酰胆碱的基础上加用Burst刺激引起持续性房颤。
2.对建立持续性房颤的犬作改良的激光心房迷宫术Ⅲ。平均心停跳时间为24 min(20～29 min)，术后心脏经电击或自动复跳后均为窦性心律，心电监护下未见其他心律失常出现，术后在同样条件下再次刺激5次均未能引出房颤。
讨论
外科治愈房颤的标准是消除房颤、恢复窦性心律、保持完全的房室同步传导和恢复心房传输功能。80年代初先后应用的“左房隔离术”、“回廊手术”等并未能达到治愈标准。80年代末至90年代初Cox等［1］设计的迷宫术开创了心房颤动治疗的新纪元。手术设计基于3个目标：(1)切断所有潜在能导致房颤发生和持续的折返环；(2)恢复心房起搏复合物(atrial pacemaker complex)对心率的控制；(3)使心房产生的冲动激活整个心房，从而维持其输送功能。Cox迷宫术Ⅲ的创立解决了房颤所带来的问题并取得满意效果，目前认为迷宫术Ⅲ是治疗房颤的较好方法［4］。尽管如此，迷宫术众多的心房切口及缝合以及冷冻区域过多，致使心脏停跳持续时间较长(50～102 min，平均为69 min)［1］，对于合并其他心脏病需同时纠正者则更大大延长了手术时间，对心肌保护不利，且术后并发症如切口出血(8%～28%)等较高［5］，致使迷宫术难以推广普及。
用Nd:YAG激光照射致心房肌变性坏死，阻断心房折返环具有可行性［2，3］。我们在改进建立动物房颤模型的基础上行改良的激光心房迷宫术Ⅲ,术后均消除了持续性房颤。与迷宫术Ⅲ相比，本手术具有以下特点：(1)用Nd:YAG激光热凝心房肌代替手术切开，避免了切开缝合所用的时间，大大缩短了手术时间(平均心停跳时间为24 min)，减少了术后出血等并发症；(2)不切除左、右心耳，保留了心钠素分泌的重要部位，避免了心耳切除术后引起钠、水潴留的危险。
基金项目：国家人事部归国留学人员资助项目
参考文献
［1］Cox JL,Boineau JP,Schuessler J,et al.Five-year experience with the maze procedure for atrial fibrillation. Ann Thorac Surg, 1993,56:814-824.
［2］高拉米，罗征祥，肖学钧.用Nd:YAG激光行心房迷宫术治疗心房颤动的研究.中华实验外科杂志，1994，11：323-324.
［3］胡学宁，高尚志.Nd:YAG激光烧灼心房的伤度和病理生理研究.中华实验外科杂志，1999，16：187.
［4］Isobe F,Kauashima Y.The outcome and indications of the cox maze Ⅲ procedure for chronic atrial fibrillation with mitral valve disease.J Thorac Cardiovasc Surg, 1998,116:220-227.
［5］Pasil M,Musci M,Siniawski H,et al.Transient sinus node dysfunction after the Cox-maze Ⅲ procedure in patients with organic heart disease and chronic fixed atrial fibrillation.JACC,1998,32:1040-1047.