再次肾移植的临床研究

 【摘要】　目的　探讨影响再次肾移植效果的因素。方法　对再次肾移植的43例患者按术后用药方案的不同分2个组进行回顾性分析。结果　术后急性排斥反应(AR)的发生率为27.9%，急性肾小管坏死(ATN)的发生率为23.3%。移植后人/肾1、3、5年存活率分别为82.4%/64.7%、78.3%/60.9%、66.7%/55.5%。环孢素A(CsA)组和抗淋巴细胞球蛋白组人/肾1年存活率分别为77.8%/55.6%和87.5%/75%。结论　CsA顺序用药可提高再次肾移植的人、肾存活率；首次失功的移植肾宜在再次移植时切除；淋巴细胞群体反应性抗体＞50%的患者不宜接受再次移植，而血浆置换不能有效地预防高敏患者术后发生排斥反应。

　　Clinical study on kidney retransplantation

　　XU Jian, YU Lixin, MA Junjie, et al. Department of Kidney Transplantation, Nanfang Hospital, The First Military Medical University, Guangzhou 510515

　　【Abstract】　Objective　To explore the factors influencing the effects of kidney retransplantation.Methods　43 recipients with kidney retransplantation were divided into two groups (CsA treated group and ALG treated group) and analyzed retrospectively.Results　Acute rejection occurred in 12 patients (27.9%) and acute tubular necrosis in 10 recipients during the first post transplantation month. The total survival rate of patients and grafts in 1, 3, 5 years were 82.4% and 64.7%，78.3% and 60.9%, and 66.7% and 55.5%, respectively. The survival rate for one-year patients and grafts was 77.8% and 55.6% in CsA treated group, and 87.5% and 75% in ALG treated group, respectively.Conclusion　Using CsA sequentially can increase the survival rate of the patients and grafts of retransplantation. Nephrectomy of the primary allograft had better be performed in the time of retransplantation. The patients with the lymphocyte response antibody over 50% are not permitted to undergo retransplantation. Plasma exchange will not be used effectively to prevent postoperative acute rejection in the hypersensitive patients.

　　【Key words】　Kidney/transplantation　　Graft rejection　　Graft survival

　　环孢素A(CsA)的临床应用使肾移植术后的人肾存活情况有了较大的改善，但仍有部分患者术后因免疫或非免疫性因素丧失移植肾，恢复透析治疗或接受再次肾移植。我院1978年4月至1996年2月共行尸体肾移植术1 082例次，其中再次肾移植43例，占3.97%。报告如下。

　　资料与方法

　　一、病例资料

　　本组43例，男28例，女15例，年龄22～64岁，40岁以上者19例。患者首次肾移植的原发病均为慢性肾小球肾炎、尿毒症，首次移植失败的原因：超急性排斥反应5例，急性排斥反应(AR)3例，慢性排斥反应19例，移植肾动脉栓塞4例，移植肾动脉破裂4例，移植肾供血不足5例，移植肾破裂、漏尿及移植肾无功能各1例。首次移植肾存活＜30天者20例，＞30天者3例，＞6个月者2例，＞1年者18例。再次肾移植前切除移植肾者31例，切肾至再移植的间隔：＞30天者1例，＞6个月者11例，＞1年者19例。再次移植与切除首次移植肾同时进行者12例。13例术前因淋巴细胞群体反应性抗体(PRA)阳性(其中PRA＞50%者3例，＞30%者10例)接受血浆置换3次。再次移植时供肾热缺血时间3～5分钟，冷缺血时间8～12小时。供受者ABO血型相符，淋巴细胞毒交叉配合试验为0.01～0.04。

　　二、术后免疫抑制剂的应用方法

　　1993年2月前的18例采用CsA等组成的常规三联用药法，为CsA组；1993年3月后的25例采用CsA顺序用药法，为抗淋巴细胞球蛋白(ALG)组。二组用药的具体方案见文献［1］。

　　三、AR的诊断标准及治疗方法

　　患者出现发热、血压升高、少尿或无尿、移植肾区肿痛、血肌酐上升、外周血T淋巴细胞亚群CD4/CD8比值＞1.5、移植肾彩色多普勒显示动脉阻力指数＞0.8，结合移植肾穿刺活检结果，诊断为AR，给予甲基泼尼松500 mg/d，连续冲击治疗3天，若效果不佳或病情继续恶化，诊断为难治性AR，酌情给予ALG或单克隆抗体OKT3治疗。

　　四、监测与随访

　　于术后第1、3、7天及以后每周2次监测患者的血常规、肝肾功能及CsA全血谷值浓度(单克隆抗体TDX法)。患者出院后6个月内每月1次、12个月内每2月1次、12个月后每3月1次对上述检查进行复查，病情变化时随时检查。全部43例均随访到移植肾失功或患者死亡。

　　结　　果

　　一、术后并发症情况

　　再次移植后，2例发生超急性排斥反应，1例发生加速性排斥反应，12例发生AR(CsA组及ALG组各6例)，4例发生慢性排斥反应。发生急性肾小管坏死(ATN)10例次(CsA组7例次，ALG组3例次)，感染7例次，上消化道大出血2例，心功能衰竭3例，脑血管意外1例。