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【摘要】目的探讨镍钛形状记忆合金支架治疗良恶性直肠梗阻的疗效及意义。方法对12例恶性肿瘤致直肠狭窄和1例良性狭窄导致的急慢性直肠梗阻患者实施了支架置入术。支架在冰水中柔软，易压缩，通过手工或乙状结肠镜送至狭窄部位，灌注热水后支架复形扩张。结果11例患者成功置入，5h内恢复了排便。8例作为永久性姑息治疗，2例经过充分的肠道准备，择期施行了切除手术，1例良性狭窄长期带支架维持排便。2例支架脱落后再次置入。1例穿孔改行结肠造口。11例中死亡6例，生存期56～720d。其他5例已存活至今，达6～32个月，无再发肠梗阻。结论网管状支架能有效地对晚期直肠癌以及具有高危手术因素的患者进行永久性姑息治疗，同时能缓解急性梗阻，避免结肠造口，为择期手术创造条件。配合化疗和免疫治疗，有利于延长患者生存期。
Nitinol shape memory alloy stent for benign and malignant rectal obstruction
SHANG Peizhong, SUN Yinchen, XU Zhiqiang.
Department of General Surgery, 251th Hospital of PLA, Zhangjiakou 075000, China
【 Abstract】 Objective To evaluate initial experience of nitinol shape memory alloy stent as an alternative to colostomy in patients with rectal obstruction. Methods Thirteen patients, including one benign and 12 malignant cases, diagnosed as acute and chronic rectal obstruction underwent stent placement. After rectal stent was slenderized in ice water, it was inserted into the strictured rectum by hand or sigmoidoscope. Nitinol mesh stent was deployed by infusing hot water. Results Eleven patients who underwent rectal stent placement achieved clinical decompression within 5 hours. Eight stents were used as palliative purpose, 2 as preoperative decompression, 1 as evacuation for benign rectostenosis. Complications included 2 cases of migration and 1 perforation. Migrated stent could be retrieved and replaced if necessary. Eleven patients were followed-up, which 6 cases died within 56～ 720 days and 5 survived so far without obstruction for 6～ 32 months. Conclusions Nitinol shape memory alloy mesh stent may be useful in the management of terminal or high－ risk surgical patients for palliative purpose. Endoluminal stent for acute large bowel obstruction may allow patients to undergo elective surgical resection and shun colostomy. Application of stent combined with chemotherapy and immunotherapy can improve survival.
【 Key words】 Rectal neoplasms; Intestinal obstruction; Stent; Palliative treatment
1992年，我们采用镍钛形状记忆合金自行设计了一种螺旋管状支架治疗直肠恶性梗阻，初步应用取得了一定的疗效[1]。但螺旋支架较难压缩，对严重狭窄者置入前需充分扩张，支架置入后有时发生横向错位，水肿的肠黏膜或新生的肿瘤组织可通过螺旋丝之间的缝隙突入支架腔内，影响排便。为此，作者于1995年开始研制并应用网管状支架治疗良恶性直肠梗阻，效果满意。报告如下。
材料与方法
一、临床资料
1995年10月至2000年5月，共对13例直肠梗阻患者实施了网管状支架置入术。男8例，女5例，年龄29～80(平均57)岁。均表现直肠梗阻的症状与体征。急性梗阻3例，慢性梗阻10例。病灶位于直肠12例，直肠乙状结肠交界处1例。腺癌10例，黏液癌及前列腺癌导致直肠乙状结肠交界处梗阻各1例。失去手术根治机会的晚期直肠癌8例，因患肺心病和脑梗死不能耐受手术者各1例。直肠良性狭窄1例，为直肠外伤后遗纤维瘢痕形成。
二、支架设计与置入方法
所用支架由单根直径为0.4～0.6mm的镍钛合金丝编织而成，呈网眼管状，直径20mm、22mm、25mm，长度50～100mm，两端平滑呈喇叭口形。支架在0～4℃时柔软，易压缩变细，置入肠腔后，在35～45℃恢复原形状。
患者取膝胸位或左侧卧位，肛门指诊了解梗阻部位、病变范围、狭窄程度及肠腔内粪便存量，充分扩张肛门及狭窄部位。选择适宜型号的支架，放入0～4℃冰水中浸浴，片刻后在冰水中捏挤压缩，使内径明显缩小。对梗阻部位较低、臀部瘠瘦、肌肉松弛者，可将支架固定在术者食指上直接置入，否则可将支架固定在一中空金属扩张管上，通过乙状结肠镜置入，也可用海绵钳夹紧支架下端，通过镜管送至狭窄部位，准确定位后，退出镜管。支架在体温作用下或灌注40～50℃热水后复形扩张，从而解除肠腔梗阻。
置入支架后，患者卧床休息。渗血较多者用干纱布填塞压迫，必要时可在纱布上喷洒去甲肾上腺素，以利止血。24h后摄腹平片，了解支架位置、回复形态和减压效果，以及有无膈下游离气体。
结果
病灶距肛缘小于8cm，经手工途径置入9例；大于8cm，经乙状结肠镜置入4例。支架完全扩张11例，部分扩张2例。扩张的11例中，1例位置较高，在调整支架位置时发生肠破裂，行急诊手术；1例癌肿切除术后吻合口癌复发患者，在置入支架后6h，因疼痛剧烈，难以忍受，被迫取出；其他9例置入支架后即通畅排便，取得了充分的肠道减压效果。2例支架部分扩张者1例因前列腺癌压迫结肠引起梗阻；另1例直肠良性狭窄，纤维瘢痕坚硬，此2例虽然支架扩张不充分，但通过清洁灌肠，均在5h内排出了粪便，取得了有效的减压效果。
带支架的11例中，2例晚期直肠癌在支架置入后21d和93d随大便脱出，并于脱落后102d和34d因梗阻复发再次置入。2例急性梗阻无远处转移者，在置入支架、梗阻解除后2～4周，通过充分的肠道准备，成功地施行了手术切除。现已死亡6例，生存期为56～720d，平均309d。其他恶性肿瘤致直肠癌狭窄的4例已存活6～17个月，无再发肠梗阻，1例良性狭窄现已生存32个月，支架无脱落。