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股骨颈骨折占全身骨折总数的3．58％，它常发生于老年人，近年来随着交通事故及工伤事件的增多，中青年患者也逐渐增多，由于股骨颈的特殊血供及股骨颈的力学特性，使股骨颈骨折在临床治疗中存在容易发生骨折不愈合(15％)和股骨头缺血坏死(20％一30％)两个主要问题。至今，股骨颈骨折的治疗及效果等方面仍然存在许多未解决的问题。我院通过取带旋髂深血管蒂髂骨肌肉瓣移植治疗股骨颈骨折536例，疗效肯定，现报告如下。
1临床资料
1．1 一般资料536例均为1988年1月至2008年6月常德市第一中医院住院部收治的股骨颈骨折患者，男女比例约3：1 ，年龄最小者22岁，最大者65岁，平均43．5岁；青壮年以外伤为主，中老年以跌伤占多数；所有病例为创伤性股骨颈骨折，按Garden分型，排除Ⅳ型股骨颈骨折。
1．2诊断标准所有病例均符合国家中医药管理局1994年6月发布的《中医病证诊断疗效标准》中股骨颈骨折的诊断依据：(1)有外伤史；(2)患者髋部疼痛，不能站立行走；(3)腹股沟中点压痛，纵轴叩击痛阳性，髋部功能障碍，下肢轻度曲髋屈膝短缩外旋畸形；(4)x线检查可明确诊断。
2手术方法与注意事项
2．1手术方法 病人取仰卧位，患侧臀下垫高约300。在硬膜外麻醉下做改良Smith—Peterson切口，切开皮肤、皮下组织、游离深筋膜(注意保护股外侧皮神经)，分开腹横筋膜，于髂骨内侧仔细游离找到旋髂深血管，并向外上方追踪，最后可见血管进入髂骨的4—5束血管束，保护供骨区内的营养支。沿髂嵴外缘骨膜下切开肌肉附着处，髂骨外板骨膜下剥离，显露髂骨外板，以血管走行为中心，凿取带血管蒂的髂骨块4。mx2．5cmxl．5 em，见髂骨块鲜血外渗，用湿盐水纱布包裹备用。再“+”字型切开关节囊，显露股骨颈骨折处，直视下复位，于大粗隆下约2．5 em处向股骨颈方向“品”字型穿A3根直径2 mm的刻度导针，C型臂机下透视，位置满意后选2根拔出并拧入长度合适、直径为6．5 mm空心加压螺钉2枚，钉尖距软骨下约0．5-1 cm，暂不加压。在股骨颈骨折处颈中心前侧，自股骨头软骨缘开始沿股骨颈纵轴凿一长约3．5 crex2 cmxl。m的梯形骨槽，修整备用髂骨瓣，将其穿过髂腰肌间隙并嵌入骨槽，用骨锤敲紧，最后穿入第3根刻度导针，C型臂机透视，位置满意后拧人长度合适的第3根空心钉，拧紧另外2枚空心螺钉，使骨槽与移植髂骨瓣加压严密对合和固定牢靠。冲洗放置引流，逐层缝合。
2．2注意事项 (1)术前宜牵引5—7 d，且应避免伸直内旋位，可以松解髋周软组织，有利于术中复位。(2)寻找分离旋髂深血管蒂时应在其解剖位最固定处开始，一般采用顺利法解剖旋髂深血管；术中血管蒂一定要带有软组织或肌肉保护，以免游离血管时受损，并且所有的分支血管只用丝线结扎。不用电刀，以免热传导效应损伤血管壁，造成术后血管瘢痕痉挛，导致管腔狭窄，影响术后骨瓣供血；若术中出现血管损伤，应采用纱布按压止血，绝不能用纹丝钳漫无目的地钳夹或用电刀；尽量游离足够长的血管蒂，避免血管束扭曲，挫伤，张力过大。(3)良好复位是骨折愈合的关键。要注意恢复正常颈干角，防止髋内翻，减少剪切力，剪切力是内固定失败的主要原因。(4)对股骨头髓内血运破坏要小，且多枚空心螺钉内固定可使骨折两端紧密接触并抗旋转，消除骨折处的剪切力。中空钉尖端位于股骨头下0．5一l cm，螺纹要超过骨折线。3枚螺钉尽量贴近骨皮质，下方螺钉要求紧沿股骨距上方，上方螺钉要求在股骨头下扔，螺钉呈正“品”或反“品”字。内固定前倾角不能过大，以免开槽露出内固定影响移植骨块与股骨颈的愈合。在拧入螺钉时应避免推压力，主要使用旋转力，靠自身螺纹旋入，最后几圈的旋拧力要适中，不能粗暴用力，以防骨内螺纹破坏，失去固定作用。(5)采用滑膜次切除术，既可解除关节囊内高压对软骨面及干骺动脉进入股骨头血管的压迫；也可刺激周围血管再生，加大关节容积，减轻骨内压，增加股骨头血运，同时通过切除造成软骨损伤的增生的滑膜炎部分，可延长透明关节的寿命。(6)骨槽深度要合适，避免植骨时骨槽过浅，不利于植骨的稳定性，否则术后脱落，致植骨失败。(7)旋髂深血管髂骨肌肉瓣转移到植骨槽上的整个过程应非常细心，应利用无菌“指套”包裹髂骨瓣通过髂腰肌深面转移至骨槽，以防移植过程中骨瓣表面微循环受损伤；隧道要宽大，保证骨瓣的顺利通过而不使血管蒂受牵拉，移植时血管蒂不能扭转，骨瓣外层皮质应向上。(8)不宜直接缝合关节囊，应将骨瓣骨膜的边缘与关节囊内壁缝合固定，如此既可稳定移植髂骨瓣，也可减轻关节囊内压，利于术后股骨头的血循环。(9)术后宜穿防外旋鞋4—6周，第2天开始屈髋活动，术后患肢3个月不负重，但必须注意髋关节功能练习，避免髋关节发生粘连与僵直，3个月后持双拐下床活动，半年后患肢骨性愈合后再负重。
3疗效观察
3．1疗效评定标准 根据武永刚等制定的疗效评定标准141，分为：优：屈髋>900，患肢无短缩，无疼痛及跛行，x线片示骨折于解剖位置愈合，无股骨头缺血坏死；良：屈髋I>75。<小于900，患肢短缩<1．5 cm，有间歇性疼痛，无跛行，x线片示骨折愈合，股骨颈短缩或轻度畸形，无股骨头缺血性坏死；可：屈髋≥45。<74。，患肢短缩l．5—3 cm，经常疼痛，有跛行，X线片示股骨颈短缩或轻度畸形愈合，无股骨头缺血性坏死，可有创伤性关节炎；差：屈髋<450，患肢短缩>3 cm，疼痛明显，不能负重行走，x线片示骨不连或骨折畸形愈合，有创伤性关节炎或股骨头缺血性坏死。
3．2治疗结果 本组随访时间6个月一3年。结果：509例骨折愈合；19例术后2年发生股骨头坏死，改行病灶清除表面转换术；另8例发生骨折不愈合，3年后改行人工股骨头置换术。患髋关节功能：优412例，良81例，可l6例，差27例，优良率：iLk-92％，明显优于相关研究统计结果。
4讨论
关于股骨颈骨折后不愈合、股骨头坏死的病理机制，学说众多，但血液循环障碍和骨内压升高为诸多学者所公认161。骨内压升高仅是一种继发性表现，并非直接原因，正常情况下股骨头毛细血管数量处于一种动态平衡，保证股骨头血液灌注量。目前股骨颈骨折治疗方法较多，如：多种类型钉内固定、DHS内固定、人工髋关节置换等；许多研究结果均证明，应用DHS系统骨不连及股骨头坏死率均高于多根螺钉固定系统，生物力学实验也表明，多根螺钉固定对股骨头内的抓持力、拔出力及对骨折的稳定性方面均优于DHSrS；人工髋关节置换术只适用于65岁以上老年人，因人工假体使用寿命只能维持15年-20年，而且是一种非生理性治疗手段，并发症多；空心螺钉内固定器材设计原理在于能对抗使骨折分离的拉应力，而使骨折能较好的对合，且由于钉体的前部分有深而宽的螺纹可在骨小梁中牢固地把持，防止螺钉的松动、退出或游走，从而避免了一些并发症的发生。空心螺钉治疗股骨颈骨折的优点还有：(1)创伤小、操作简单、年龄限制小、适应症广、并发症少、患者经济负担小，即使后期发生股骨头坏死，也不影响人工髋关节置换术的开展；(2)手术器械设计合理，通过导向器准确定位，使3枚空心钉平行，呈三角形拧人，骨折面应力一致，有利于骨折愈合；(3)顶端松质骨螺纹和尾端钉冒之间的无螺纹滑杆，在逐渐拧紧时增加了骨折的接触面和摩擦力，减少了剪力，增加了骨折的稳定性；(4)空心螺钉的中空结构，对股骨头具有减压作用，可以增加血管的长人，对减少股骨头坏死有一定作用；(5)当术后骨折端吸收而产生间隙时，钉的无螺纹部分可向外滑动，使间隙消失，继续保持骨折端接触；(6)旋髂深血管有动、静脉，可形成—个有效的循环，其从腹股沟至髂嵴的长度达3cm,同时股骨颈A0空心加压螺钉内固定一直以来被认为具有静力性和动力性加压作用，并且该钉有张力带作用，固定效果牢靠，其固定与减压双重作用使股骨头的血供得到改善与重建，促进骨折的愈合，已被国内某些学者认为是治疗股骨颈骨折的首选治疗方案。
总之，带旋髂深血管蒂髂骨肌肉瓣移植治疗股骨颈骨折操作简便、创伤较小、效果满意，特别适合基层医院开展。但术中应该仔细做好每一个细节，做到“一个中心，两个基本点”，即以保证移植骨瓣的血液循环为中心，配合良好的解剖复位及坚强的内固定，掌握“早锻炼，晚负重”的原则，保证骨折达到骨性愈合。