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我院多年来先后将硬膜外与全麻联合(CEGA)、腰麻与硬膜外联合(CSEA)及臂神经阻滞与全麻联合(CBGA)应用于临床1 471例，发挥了各自麻醉的优点，弥补了对方的不足，明显地提高了麻醉质量。现报告如下。
资料与方法
一、临床资料 CEGA组402例，择期手术374例占93%，急症28例。男269例，女133例。年龄3～82(44±21)岁，体重15～80(54.6±16.6)kg；CSEA组1 050例，其中急症168例(16%)。男536例，女514例。年龄19～75(48±25)岁，体重50～80(56.6±13.4)kg；CBGA组21例，男15例，女6例。其中急症14例，小儿15例(最小3岁)。病种：CEGA组主要为胃、胆、胰、肝、脾等手术，少数为肺、肾、腹主动脉瘤手术。CSEA组以直肠癌、结肠癌、肾移植、妇产科和下肢、髋关节手术为主；CBGA组以肩部和断臂、断指手术为主。
二、方法 1.CEGA组：哌替啶1mg·kg－1、异丙嗪0.5mg·kg－1、东莨菪碱0.3mg，术前30分钟肌注。先于T9～10行硬膜外穿刺置管，给2%利多卡因5ml，测试有麻醉平面即行全麻诱导，气管内插管，接麻醉机。近年来以异丙酚(PP)200mg+芬太尼(F)0.1mg稀释到50ml，用微量泵输注PP25～40μg·kg－1.min－1，以维持病人能耐受气管导管和内脏牵拉反应。硬膜外麻醉以小量分次用药，开腹腔肌松良好，说明麻醉效果满意，术中不追加肌松药。术毕入麻醉恢复室，不用拮抗药。清醒后测麻醉平面，低于T4拔除气管导管。平面低于T6，生命体征平稳送回病房。
2.CSEG组：麻醉平面需达T6者，采用两点法，即L1～2或T12～L1行硬膜外穿刺置管，再于L3～4或L2～3用针套针法以27G腰穿针行腰麻；急症手术或下肢手术选用一点法，于L2～3或3～4用针套针法先作腰麻，尔后再置硬膜外导管。视腰麻平面高低和麻醉程度，开始硬膜外麻醉的衔接。术后可保留硬膜外导管作镇痛。
3.CBGA组：小儿先行全麻诱导，气管内插管，机械呼吸，静脉复合麻醉维持，后行臂丛神经阻滞。成人反之，采用2%利多卡因10～15ml,0.25%丁哌卡因10ml行肌沟法臂丛阻滞。小儿按体重计算用药量。手术时间大于3小时用套管针行连续臂丛。
三、统计学方法 计量资料以平均数±标准差表示(±s)，以t检验进行统计分析，P＜0.05为显著性差异。
结果
1.CEGA组402例，手术时间平均(4.1±2.4)小时。硬膜外麻醉效果良好393例(97.8%)，肌松不够需用肌松药7例(1.7%)，硬膜外导管阻塞失败2例(0.5%)。术中血压、心率平稳者分别为92%和93%。术中血气结果253例(63%)正常，149例(36%)PaCO2 30～35mmHg(1kPa=7.5mmHg)。全麻用药PP用量200mg60例，200～300mmg 85例，300～400mg216例，＞400mg41例；F用量 5μg·kg－1241例，5～6μg·kg－1131例，＞6μg·kg－130例，术毕拔管时间(39.35±25.35)分钟。与同期单纯全麻行上腹部手术20例比较，全麻用药减少1/2，拔管时间(65.36±26.54)分钟，平均缩短26分钟。术后恶心呕吐2例。
2.CSEA组1 050例中两点法698例，一点法352例。麻醉平面除7例高达T4～T2，其余均T6。术中血压、心率平稳者分别为85%和90%。腰麻起效能满足手术开始者占69%，平面偏低需尽快衔接硬膜外麻醉用药占31%。麻醉开始至切皮开始时间平均12.8分钟，与同期单纯硬膜外麻醉30例平均23.3分钟相比减少10.5分钟。术后无头痛发生。麻醉失败1例改全麻。
3.CBGA组21例，其中单次臂丛阻滞9例，连续臂丛阻滞12例。手术时间最短1小时20分钟，最长15小时30分钟，＞3小时13例。术毕至拔管时间平均(31.3±20.1)分钟。
讨论
现行的麻醉方法均各有利弊，尤其当病情较复杂时，单一的麻醉方法尚难以完全满足临床需要。所谓联合麻醉即将两种麻醉方法联合应用，取长补短，更适应病人病理生理改变的需要，从而提高了麻醉效果。CEGA适用于上腹部大手术和小儿腹部、肾区、腹膜后大手术；CSEA用于平面低于T6的中、下腹部、盆腔、髋关节、下肢大手术；CBGA适用于小儿上肢大手术或上肢合并胸、腹损伤的手术。
上腹部大手术，不仅创伤大，手术时间长，而且内脏探查，牵拉明显，机体应激反应强烈，可造成血浆内β-内啡肽水平、儿茶酚胺总量的升高［1，2］。这种伤害性刺激单纯硬膜外麻醉不能达到完全阻滞［1］。而硬膜外和全麻联合麻醉能显著降低血浆儿茶酚胺总量［2，3］。单纯全麻由于上腹部大手术时间长，本组平均4.2小时，肌松要求高，需用全麻药比联合麻醉增加一倍或更多。若病人存在肝、肾功能障碍，可影响病人的康复，增加病人的经济负担。本组CEGA402例以完善的区域麻醉达到无痛、肌松的目的，硬膜外小量分次用药血压、心率平稳，仅4%病例有波动。机械通气可保证病人充分供氧和二氧化碳的排除。本组术中血气结果63%正常，36%病例呈轻度过度通气，SpO2＞98%。全麻用药明显减少，术后清醒快而且并发症少，是一种安全、可靠的麻醉方法。
腰麻起效快，麻醉完善，但过去由于其平面高时血压波动大，术后头痛等问题，使某些单位和青年医师完全用硬膜外麻醉代替了腰麻。然而硬膜外麻醉的失败率和阻滞不全发生率较高(9.55%)［4］，剖腹产病人可高达25%［4］，且不为麻醉医师所能完全控制。本组CSEA取腰麻起效快，麻醉完善与连续硬膜外麻醉不受时间限制的优点［5］，将其用于麻醉平面低于T6的大手术及术后需镇痛的病例1 050例，麻醉效果满意，麻醉至切皮时间缩短，为减少腰麻平面高所致的血压波动，本组将腰麻平面尽可能控制在T8以下，不足的平面用硬膜外麻醉予以衔接，故本组腰麻平面偏低加需用硬膜外麻醉后切皮者占31%。术中血压无大波动。由于27G细针穿刺作腰麻，术后无头痛发生。CSEA中两点法优点多于一点法［5］。
CBGA在长时间小儿手术中更显示其优势。如本组手术时间＞5小时7例，最长1例达15小时30分钟。若单纯臂丛，病人也难以忍耐不动的体位。而CBGA麻醉平稳、安全、术后恢复良好。