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悬雍垂腭咽成形术的麻醉处理

来源:临床麻醉学杂志
摘要:我院于1991年6月起开展阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)病人在全麻下施行悬雍垂腭咽成形术(UPPP)。现将麻醉处理报告如下。麻醉术前1小时肌注阿托品0。麻醉维持吸入1%~2%安氟醚,静滴1。...

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  我院于1991年6月起开展阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)病人在全麻下施行悬雍垂腭咽成形术(UPPP)。现将麻醉处理报告如下。

  资料与方法

  一般资料 42例男性,年龄22~64岁,体重61~110kg。全部病例均有打鼾和夜间憋醒等症状,病史3个月~20年。其中24例为中、重度OSAS。鼾声强度最高值39~94dB,呼吸暂停指数4.2~38.1,呼吸紊乱指数70±14.8,最低血氧饱和度36%~74%,合并高血压13例,ECG改变11例(ST-T改变6例,左室肥厚3例,完全右束支阻滞1例,左前分支阻滞伴ST-T改变1例),心律失常5例,包括阵发房颤1例、室性早搏和房性早搏各2例。

  专科检查均见不同程度的咽腔狭窄,咽侧索肥厚,软腭松弛或(和)悬雍垂肥大增厚。纤维喉镜检查以腭帆间隙左右径≤20mm,前后径≤8mm为手术指征。

  麻醉 术前1小时肌注阿托品0.01mg/kg、哌替啶50mg或安定10mg。进手术室后,监测BP、ECG和SpO2。全部经口气管内插管(ID6.5~7.5mm)。33例静脉快速诱导后行气管内插管。9例术前估计插管困难者采用咽部表麻同时缓慢静滴哌替啶50~100mg和氟哌啶2.5~5mg,待咽部反射明显减弱后,顺气流方向插入气管导管。麻醉维持吸入1%~2%安氟醚,静滴1.5%普鲁卡因,用阿曲库铵或琥珀胆碱维持肌松。

  结  果

  33例快速诱导插管中6例插管困难,其中3例经反复试插后成功,另3例则待清醒后试插成功。9例清醒插管者有3例插管困难,其中1例经纤维支气管镜引导成功,2例在光杖(lightwand)辅助下插管成功。

  术中因开口器压迫使导管受压或扭折5次,均及时发现调整后改善。导管脱落2例,1例术中发生需重新插管,另1例术毕撤开口器时带出,经面罩供氧至完全苏醒。拔管后有3例呼吸困难,其中2例经托下颌面罩吸氧后缓解,1例重症OSAS病人拔管后出现极度呼吸困难,紧急气管造口后缓解。1例术后2小时扁桃体摘除处出血,需再次手术止血。无死亡病例。

  讨论

  OSAS诊断标准为[1]睡眠时腹式呼吸动作存在情况下,鼻腔和口腔气流终止≥10秒,7小时睡眠中呼吸暂停≥30次,或平均≥5次/小时。由于反复发作低氧和高碳酸血症,容易并发心脑血管疾病并有潜在的致死危险[2],施行UPPP为该病治愈或缓解提供了希望[3]。但由于这类病人存在不同程度咽部梗阻,且多为肥胖体型,实施口咽深部手术有一定风险。Fairbanks[4]对美国72个单位10年开展UPPP情况进行调查,结果围术期有16例死亡,8例濒临死亡,国内也有术中死亡的报告[5,6]。本组虽无死亡发生,但也有数次险情,在麻醉处理上有以下体会。

  麻醉选择 OSAS病人对各种镇静药,特别是麻醉性镇痛药异常敏感,偶尔常规术前药剂量就可能抑制呼吸[7]。因此,有作者主张该手术在局麻下施行[8,9]。但局麻下手术病人十分痛苦,手术野显露较差,加上咽部反射活跃,常给手术操作增加困难。而局麻下手术并不能保证安全,戚意冰等[6]报告局麻下UPPP113例,术中发生呼吸困难24例,占21.2%,其中4例需紧急气管插管,2例死亡。本组42例中,多数为中、重度OSAS,选择全麻下手术无死亡发生,可见麻醉管理比麻醉方法选择更重要。

  麻醉诱导 在UPPP围术期,确保气道通畅是关键。由于OSAS病人多为肥胖体型,术前咽腔狭窄明显,又常合并小颌、颈部粗短等变异,气管插管常遇困难。术前访视要着重对插管难易程度作出评估,在坐位张口直视看不到悬雍垂者,尤其看不到软腭者,最好选择表麻下清醒镇静插管,仍困难者,应考虑使用纤维支气管镜或光杖的辅助,必要时也可考虑经环甲膜逆行插管技术。插管前咽喉部应充分表麻,即使快速诱导插管病人,咽喉喷雾和行环甲膜穿刺表麻也有助于减轻插管反射。

  麻醉维持与监测 UPPP手术范围比较表浅,如配合适当表麻,不需较深全麻维持。为提供安静的术野,需要维持完善的肌松状态。我们体会,连续静滴0.1%琥珀胆碱1.5%普鲁卡因溶液,辅以吸入1%~2%安氟醚维持麻醉,多数病人能在术毕30分钟内拔管。由于OSAS病人常合并心血管疾病,术中可能发生高血压和心律失常,因此术中需加强监测并及时处置。需特别注意导管固定以及手术开始时开口器置放不当导致气管导管受压和移位,本组5例均及时发现后纠正。

  苏醒期与术后处理 麻醉苏醒期要严格掌握气管导管的拔管指征,要求生命体征平稳,意识清醒,肌张力恢复。拔管后可能有呼吸困难发生,因此,仍要密切观察病人呼吸和SpO2变化,并备面罩和气管切开包,以随时处理。

参考文献

  1,方圻,主编.现代内科学.北京:人民军医出版社,1995.1553.

  2,Fletcher EC,Shah A,Qian W,et al.“Near miss”death in obstructive sleep apnea:a critical care syndrome.Crit Care Med,199 1,19:1158.

作者: 唐胜平刘晓江西志梦王朝仁卢玉平董卫东邹连贵孙安
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