应用血液滤过成功救治重度烧伤伴急性肾衰一例

　　病例　男，52岁，被浓硫酸烧伤，面积32%，Ⅲ度，并伴呕吐，于伤后急诊入院，既往无肾炎史。血压120.0/82.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。常规补液3 500ml，查血Cr 283.0 μmol/L，BUN 12.1 mmol/L，尿量1 300 ml。次日BUN、血Cr继续升高，尿量仅450 ml，40min内补5% GNS 500 ml，尿量仍未增多，尿钠83.3 mmol/L，遂给多巴胺及速尿后尿量1 200 ml，但病人呕吐、嗜睡及乏力加重。第4天血Cr 558.0μmol/L，BUN 22.8mmol/L，血钾7.0 mmol/L，少尿。肾内科会诊后行右股静脉置管血液滤过治疗，次日嗜睡、呕吐消失，精神好转，血钾4.5 mmol/L。第6天切除27%的颈胸及双上肢焦痂，将大张皮片打洞植于关节及颈部，共用全血4 600 ml。术后第3天出现酮症酸中毒，用胰岛素20U缓慢静脉滴注，其后于每袋透析液中加入胰岛素10～16U处理，血糖稳定于12.4～13.9 mmol/L。创面培养出鲍曼氏不动杆菌及生长曲菌，换用舒谱深和斯皮仁诺，第8天发生粒细胞减少(WBC1.5×109L)，惠尔血150.0μg皮下注射每日一次，并停舒谱深，改用泰能，3天后WBC升至7.5×109/L。皮片最终90%成活。残留焦痂上的生长曲菌，定时用1%碘伏液消毒，每日补量子化全血400 ml，并予营养支持。术后第20天进入多尿期，第24天血Cr 27.3μmol/L,BUN 20.2mmol/L，尿渗透压355mmol/L，尿量230 ml并渐增至4 100ml，肉芽转红润，血液滤过治疗27天，其间多尿期前每日需缝扎创面出血点。残留创面植皮封闭，后期发生输血性肝炎，给予保肝治疗痊愈。住院77天，出院时肾功能基本恢复正常。

　　体会　血液滤过治疗下切除烧伤坏死组织，避免溶痂期感染毒素大量吸收，有利于肾功能恢复，但创面易出血，应及时观察、止血。透析液的电解质及胰岛素含量应按具体情况调整，滤出与入液量应相平衡，防止因血容量过低而减少肾血流量，进而不利肾小管再生及肾功能恢复。定时用碘伏消毒残留焦痂，并按培养结果调整抗霉菌药，以控制霉菌感染。