视神经管显微解剖

　　 摘　要　现代微侵袭神经外科的建立，对颅底诸结构显微解剖知识的需求日益迫切。本文仅就视神经管显微解剖研究的现状作一介绍。

　　视神经管（Optic canal,OC)为颅—眶沟通的重要通道，颅内视神经（Opticnerve,ON)由此进入眶内，自90年代初微侵袭神经外科建立后，使用显微手术治疗眼动脉瘤、颈内动脉床突旁动脉瘤，视神经管减压等手术的开展，对OC显微解剖结构的认识日益重要。通过对OC的显微解剖研究，必将使该区域的手术技巧、手术安全性获得极大提高。

　　1 发展概况

　　1924年Schaeffer首先描绘了视交叉的三种类型，同年Camp使用X线技术对蝶鞍结构进行了正常与变异的解剖研究。1928年Adachi对眼动脉的解剖进行了初步探讨。随后，该区域的研究报道逐渐增多。

　　2 颅内视神经及邻近结构

　　2.1 视交叉结构显微解剖观察

　　Schaeffer首先描述了视交叉的三种类型：前置型、后置型、正常型。所谓前置型指视交叉位于鞍结节上方；后置型指视交叉位于鞍背上方；正常型指视交叉位于垂体或鞍隔上方。

　　Renn[1]对此进行了显微研究，用视交叉与鞍结节的距离进一步阐明了视交叉的三种类型，前置型，视交叉前缘与鞍结节距离小于2mm；正常型为2～6mm,平均4mm；后置型为5～9mm，平均7mm。Lang[2]对视交叉的宽度进行了测量，结果为8.9～15.0mm，平均值11.57mm。二条视神经在视交叉构成的夹角为50°～80°，当这一角度较小时经额行鞍区手术就变得极为困难，而当鞍结节上突超过OC颅口处ON上缘连线时，以额入路也变得困难。Renn在50例成人尸体解剖标本中发现上述现象占44%，其上突最高可超过ON连线3mm[1]。

　　2.2 ON颅内段显微解剖观察

　　ON自视交叉前缘到OC颅口处，称为ON颅内段，其横面呈卵圆型。在颅口，ON宽度为3.5～6mm，平均5mm，厚2～5mm，平均3mm[1]。Housepian报告宽为6mm，厚4mm[3]。而Slavin等报告宽度为2～6mm,平均4.25mm[4]。视神经长度为8～19mm，平均12mm。Lang分别由ON内缘、外缘测量其长度，结果为内缘7～15mm，平均10.5mm，外缘5～15mm，平均10.1mm[2]。Slavin测得颅口处ON中心距离为18～23mm，平均20.2mm[4]。一般认为当视神经较长时有后置型社交叉出现，反之则出现前置型视交叉。

　　2.3 硬膜返折的显微解剖观察

　　Renn最先观察到在ON进入OC时，神经缺乏骨性结构而仅被一层硬膜覆盖，其长度为0.5～8.0mm，平均33mm[1]。随后Maniscalco[5]等发现该段硬脑膜边缘极为锐利，称之为“镰状棘”，认为在颅底外伤时这种锐利的硬膜缘极易切割视神经造成视力障碍。Slavin[4]也对此进行了研究，发现颅底硬膜由管口向后覆盖视神经后，即折向前方进入OC内，遂称之为硬膜返折部。经测量硬膜返折长1～6mm,平均3.7mm，硬膜返折边缘间距为7～13mm,平均10.17mm。由此可见，该处神经有双层硬膜覆盖，上层连结颅底硬膜，下层进入管内构成视神经鞘。由于此处ON缺乏骨性结构，在经蝶窦入路行鞍区手术或经额入路行OC减压时要格外注意，防止损伤该段视神经。同时在行视神经管减压术时，对硬膜返折部应充分敞开达到减压目的。

　　2.4 前床突结构解剖观察

　　前床突前外与蝶骨小翼连结，前内与OC顶部后缘及OC支柱（Optic strut)连结，内侧有颈内动脉通过，外下侧有海绵窦，因此，前床突有着重要解剖意义。Slavin[4]对20例成人标本研究结果为：前床突高度6.5～12mm，平均9.23mm，前床突间距离24～27.5mm,平均25.67mm,前床突和鞍结节的距离12～17mm,平均为13.72mm。Lee等[6]研究了73例成年韩国人头颅标本，测得前床突平均长度、基底宽度、厚度分别为9.18±1.55mm、9.63±1.49mm、5.32±1.07mm,视神经管柱平均厚度2.9±1.15mm。可见东方人与欧洲人的数值基本一致，在显微手术中去掉前床突有助于OC充分减压及颈内动脉近端的暴露，但此时应注意第三对颅神经的保护及防止脑脊液鼻漏的发生[7]。