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自开展原位心脏移植以来，手术术式虽不断改进，但可归纳为全心原位心脏移植术(TOHT)、双腔原位心脏移植术(BOHT)及标准原位心脏移植术(SOHT)［1-3］。本文拟对这3种手术的应用和研究进展进行综述。
一、标准原位心脏移植术(SOHT)
1. 手术方法：受者的心脏保留左心房后壁、右心房后壁和侧壁。将供心左心房后壁的4条肺静脉口剪通，修剪后以备与受者的左心房吻合。供心的右心房自下腔静脉口前壁中份向右心耳剪开，以备与受者的右心房吻合。吻合顺序为左心房、右心房、主动脉、肺动脉。考虑到右心房的下腔静脉插管影响手术视野，Dong等将下腔静脉插管于上腔静脉与心房交界处向下插入，使它通过受者残余的右心房腔，但由于上腔静脉插管也将同时插于上腔静脉，故术后可能因荷包收紧而致狭窄。目前临床一般于右心房侧壁行腔静脉插管。此外，受者的心脏经常因病变而肥大，而由于供心来源问题，在很多情况下，供、受者的心脏体积相差较大，给吻合带来困难。为此，Duncan等［4］将受者的左、右心房下缘缝合折叠，缩小至合适口径后再进行吻合，这样便可以得到满意的效果。在长期的应用中，尽管手术的一些细节有所变动，但以左、右心房进行吻合的原则始终未变。
2. 优点及存在的问题：由于右心房的后壁、侧壁及上腔静脉口周围有传导组织，因此，供者心脏的切口不能在这些部位。SOHT选择心房前壁斜行切口，若不考虑力学因素，这种切口应是最佳的选择。在SOHT中，两条腔静脉和4条肺静脉通过两个吻合口连于供心，使手术明显简化，这是SOHT的最大优点。但是，这同时也带来了许多与之相关的并发症。
心率失常是SOHT后的一个常见并发症。有作者［5-7］将SOHT与TOHT和BOHT进行比较，发现SOHT术后早期缓慢性心律较多见，有的甚至需要用起搏器； SOHT术后后期，心房颤动、心房扑动的发生率较高，这提示手术方式与心律失常的发生有直接的关系。心动过缓主要由于窦房结功能不全所致，可能有如下原因［1，7］： (1) 供心右心房切口距房间沟较远，吻合后使窦房结扭曲； (2) 手术操作可能损伤窦房结； (3) 心房操作可能损伤窦房结血供。心房颤动、心房扑动可能与心房增大变形及增高的右心房压有关［6］。
血流动力学的紊乱是另一个值得注意的问题。由于受者的窦房结尚有功能，故SOHT后受者不协调的残余心房运动将影响整个心脏的运动。Valantine等对SOHT后左心血流动力学进行了研究，结果发现受者的左心房收缩对左心室的充盈有很大影响。若受者的左心房收缩发生在心室收缩末期，则可缩短等容舒张时间，增加早期二尖瓣血流速度峰值，缩短左心室压力减半时间，这对心室充盈是有益的。若受者的心房收缩发生在左室收缩早期，二尖瓣持续关闭，尽管此时供心的左心房处于舒张状态，却仍可产生一个较正常心房舒张压高的左心房压，这不利于肺静脉血的回流。此后，当供心心房收缩时，受者的心房却舒张，使左心房压降低，延长二尖瓣开启时间，这便影响了左心室的充盈。若供、受者的心房同步收缩，则左心房压力升高，左心室充盈效果良好。而事实上，这种情况相当少见。为了消除这一不足，McClurken等于供、受者的心房上分别置电极，使其同步收缩，结果使中心静脉压下降，而心脏指数增加。但由于需要长期放置6条起搏导线和电极，故限制了其临床上广泛应用。
房室瓣返流也是一个不容忽视的问题。Lewen等证实，20例SOHT患者中有18例存在三尖瓣返流。可能原因包括： (1) 右心房的扩大及形状的改变； (2) 供、受者心房不协调收缩所引起的房间隔不规则摆动； (3) 早期右心室扩张及功能不全； (4) 由于各种原因所致的三尖瓣腱索结构的破坏； (5) 三尖瓣环的扩张。此外，还包括术后的肺动脉高压及心内膜活检可能造成的三尖瓣结构的破坏。二尖瓣返流也较常见。Stevenson等报告16例SOHT患者中，14例发生瓣膜返流。与手术相关的原因包括： (1) 左心房收缩不协调，影响二尖瓣的关闭； (2) 二尖瓣环直径稍增大，若有瓣叶的异常，则可能导致关闭不全； (3) 瓣环直径与心室长度比例不协调，可影响二尖瓣的关闭； (4) 左心房的扩张与二尖瓣返流互为因果。SOHT后发生的房室瓣返流中，三尖瓣返流多于二尖瓣返流，二者程度均较轻，有些只有在运动时才表现出来，但有症状的返流应及时处理［3，6］。Goldstein等［8］最近对1例SOHT后出现严重二尖瓣、三尖瓣返流的患者进行了二尖瓣置换、三尖瓣自体心包补片修补及DeVega瓣环成形术，效果理想，为心脏移植后房室瓣返流的处理提供了经验。
另外，术后房室瓣的返流、扩大和变形的心房腔以及凸向心房内的缝线缘，使心房内产生涡流，易在心房内形成血栓，这也是一个与手术相关的问题。
二、全心原位心脏移植术(TOHT)
1. 手术要点［9-11］：受者的上、下腔静脉插管尽量远离心脏，分别于上、下腔静脉管身插入，切除受者全部心脏，仅于左、右肺静脉周围留一小块心房袖。供心切取时，上、下腔静脉尽量保留充足，以利于吻合。于左心房后壁将左、右两边的肺静脉口分别剪通并修剪，待与受者的左心房袖吻合。吻合顺序为：左、右肺静脉，上腔静脉，下腔静脉，肺动脉，主动脉。