黄绍烈 胡大一 丁燕生 郭艺芳 杨明 张宝娓
室上性心动过速等
心律失常可致严重血液动力学变化，危及生命，传统的治疗方法是物理和药物疗法，其法易复发，药物副作用大，不易被病人所接受。1987年以来，我们开展了心内电生理检查，以便对心律失常作一科学分析，但左房电极不易放置，常以导管入冠状静脉窦，再向左上 入心大静脉代表左房电极，而导管入冠状窦，往往较困难，有时行1-2h，甚至更长时间的操作均告失败。1990～1991年，我们采用改良中指同身寸度量法，将导管送入食管约相当于左房中部，一次到位，为心内电生理诊治工作铺平了道路，现报道如下：
1．资料和方法
1.1
临床资料 11例患者均来自于心血管科住院患者，其中男5例，女6例，平均年龄43±18(27～69)岁，临床症状有胸闷、心悸、头昏、胸痛等，病程1个月～20年不等。11例中预激综合征8例，其中A型预激综合征6例，B型预激综合征2例，伴阵发性室上性心动过速2例，伴阵发性心房纤颤2例：阵发性室上性心动过速3例。
1.2 方法
1.2.1 同身寸法 同身寸度量法是《黄帝内经》介绍用于针炙取穴定位，沿用到今。传统的同身寸是将中指弯曲，与拇指对合成环，取第一指关节与第二指关节横纹末端之间的距离为1寸，因为寸较小，误差大，且取寸不便，加之取寸男左女右的限制，有些不妥之处，经我们临床研究采用中指中节背面第一指关节中纹与第二指关节中纹之间的距离为1寸，符合几何学中平行线段成比例定律，其寸较大，误差小，取寸方便，不受男左女右的限制，我们称之为改良同身寸。
1.2.2 改良同身寸的度量法及插入方法与文献相同。
1.2.3 入院后作X线胸片，查血清钾、纳、氯、钙、镁、出凝血时间、血常规、尿常规，作12导联常规心电图、超声心动图，24小时动态心电图、心室晚电位(ART1200EPX)99m锝放射性核素做射血分数(EF值)等项检查，对45岁以上患者做次极量蹬车运动试验，均未发现异常。
1.2.4 改良同身寸插入后观察食管ρ波形态，起搏夺获心房、心室能力，另外在X线下，左侧位观察导管大约在心房位置。
1.2.5 电生理检查及药物试验 停用洋地黄类及所有抗心律失常药物至少5个半衰期，空腹清醒状态，局麻下经皮穿刺左股静脉，分别将3根4极导管置于高位右房，希氏束及右室心失部，同时在左锁骨下静脉穿刺插入一根导管至冠状窦静脉，如未成功，将插入食管导管约相当左房中部，同步体表Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联和上述4导心腔内心电图，心脏程序刺激起搏输出量为2×起搏阈值，脉宽为2ms。程序刺激参照Wellers方案，药物试验略。
2．结果
2.1 疗效判断标准 显效：食管ρ波正、负双相，正相波略小于负相波或正相波略大于负相波，电起搏大部分夺获心房，X线下左侧位见电极头端在左房上部或下部：无效：食管ρ波为小的正相波或负相波，电起搏不能夺获心房，X线下左侧位见电极头端为接近心脏处或心室上部。
2.2 结果 11例患者应用改良中指同身寸度量导管长度显效10例(90.9%)：有效1例(9.19%)，X线下见电极头端在左房上部。食管ρ波呈小的正相波，可能电极在咽部稍有弯曲之故：无效0例。保证了心内电生理检查和药物试验的正常进行。
2.3 当电极从鼻至咽部时，有3例患者难以插入食管，患者诉咽部干燥，令患者喝一口水，在其吞水之时迅速将导管插入食管，解决了部分患者电极难以插入食管的问题。
3．讨论
最初开展了心内电生理检查和药物试验时，心腔内要放置4～5根电极导管，是通过左锁骨下静脉或股静脉穿刺入上腔静脉→右心房→冠状窦。当时穿锁骨下静脉也较难，导管入冠状窦更是困难。冠状静脉收集心小、心中、心大静脉的血液，心大静脉收集来自左房的血液，X线下导管是指向左、向上、向后的方向，导管进入心大静脉即代表左房电极，否则将从右房穿破间隔入左房，这样有利于预激综合征和室上性心动过速的标准、分型、定位。本文报告的11例患者在导管入冠状窦遇到了困难，在当时操作者已累得筋疲力尽，又无其它办法的情况下，想到了用同身寸度量法插入电极至食管相当于左房中部代表左房电极，第1例试验成功了，以后遇到导管入冠状窦困难时，就用同身寸度量法插入食管电极，于是笔者积累了这11例病例，自从1991年10月第一届中美长城介入心脏病
学术大会以后，射频消融室上性心动过速已在全国广泛开展，锁骨下静脉穿刺及导管入冠状窦的操作技术已较熟练，有时也会遇到无法使导管进入冠状窦之患者，不妨试用本文介绍的方法，此法作为左房电极替代冠状窦电极是简便易行、省时省力、准确性、可靠性较强的好办法，避免穿破房间隔插入左房电极，也可避免穿破左房壁的危险。另外，风湿性心脏病二尖瓣狭窄需作球囊扩张，左房不大，左房壁较薄，穿刺房间隔时易穿破左房，造成严重后果，也不妨试一试同身寸度量法至食管约相当于左房中部，作为房间隔穿刺的一个标记。
作者：
2007-7-10