血管腔内移植物技术的进展

　　血管疾病的治疗手段在过去的20年中发生了巨大的变化,经皮腔内血管成形技术（Percutaneous Ballon Angioplasty,PTA）和血管内支架技术已替代了1/3血管闭塞病的治疗。在最近的10年中,由传统血管外科技术和导管技术结合产生的腔内血管移植物技术（Transluminally Placed Endovascular Grafts, TPGEs）进一步扩大了血管病的腔内治疗领域。TPGEs的概念最早于1969年由Dotter提出,1985年俄国医生Volodos首先用该技术治疗了一位髂动脉狭窄的患者,然而他的工作仅以俄文发表,并未引起注意,1990年,阿根廷医生Parodi的成功极大的促进了该技术的发展,在国内,1997年该技术最先在上海长海医院得以开展。目前,该技术已用于治疗腹主动脉瘤、胸主动脉瘤、胸主动脉夹层动脉瘤、动静脉瘘等。本文将对近年来血管腔内移植物术技术在国际和国内的发展作一综述。

1 腹主动脉瘤腔内隔绝术的发展
　　1990年9月,Parodi成功地用血管腔内移植物技术治愈了一位有严重并存病的腹主动脉瘤的腹主动脉瘤患者。他当时使用的是Palmaz支架固定于编织涤纶人工血管两端制成的直管形移植物,治疗范围仅限于近端和远端瘤颈均大于1.5cm的腹主动脉瘤。近年来,该技术的发展体现在随着移植物的不断改进和操作技能的提高,手术适应证逐渐扩大,临床疗效不断改进。
　　腹主动脉瘤的腔内隔绝移植物按照基本结构可分为以下三类：直管型、分叉型、腹主-单支髂动脉型（图1）,其中直管型由于适应证较为狭窄和继发内漏较多目前应用逐渐减少,而腹主-单支髂动脉型移植物仅有部分作者采用并未得以推广,目前应用最多的是分叉型移植物。较早提供商品化分叉型移植物的有：Boston Scientific公司的Vanguard、World Medical公司的Talent、Cook公司的Zenith、Medtronix公司的AneuRx（图2）等,这些移植物使用的金属支架和人工血管材料及结构各不相同,释放及固定方式也各有独到之处,但共同的特点是移植物由主体和对侧单支两部分组成,术中需要在瘤腔内对接,操作难度较大且存在连接处内漏的可能。近期出现的Advanced Medical公司的Endologix和Guidant公司的Ancure（图3）一体化分叉型移植物解决了这一问题,临床应用效果良好,可能将是移植物系统的发展方向。
 

图1、腹主动脉瘤腔内隔绝术移植物的基本类型
      
图2、AneuRx分叉型移植物 图3、Ancure一体化分叉型移植物(直箭头示固定钩,弯箭头示X-线透视标记物)

　　根据针对腔内隔绝术的腹主动脉瘤分型（图4）,Parodi早期所治疗仅仅是I型腹主动脉瘤,而此型仅占所有腹主动脉瘤的不足10%。目前腔内隔绝术是手术适应证已经扩大到：I型：可采用直管型或分叉型移植物；IIA型：采用分叉型移植物；IIB型：需在分叉移植物基础上加用延长单肢；IIC型因瘤体侵及髂内动脉开口,可使用分叉移植物辅以简单的腹膜外径路髂动脉重建手术（单肢延伸至髂外动脉,并将一侧髂内动脉栓塞或结扎,另一侧髂内动脉结扎切断并与髂外动脉行端侧吻合或以人造血管搭桥）。这样60%以上的腹主动脉瘤患者可接受腔内治疗。大宗病例数的统计表明,只要病例和移植物选择恰当,该手术的操作成功率可达到95%以上,由于该手术创伤小,所以术后恢复快,近期疗效明显好于开腹手术。
图2、AneuRx分叉型移植物 图3、Ancure一体化分叉型移植物(直箭头示固定钩,弯箭头示X-线透视标记物)

　　根据针对腔内隔绝术的腹主动脉瘤分型（图4）,Parodi早期所治疗仅仅是I型腹主动脉瘤,而此型仅占所有腹主动脉瘤的不足10%。目前腔内隔绝术是手术适应证已经扩大到：I型：可采用直管型或分叉型移植物；IIA型：采用分叉型移植物；IIB型：需在分叉移植物基础上加用延长单肢；IIC型因瘤体侵及髂内动脉开口,可使用分叉移植物辅以简单的腹膜外径路髂动脉重建手术（单肢延伸至髂外动脉,并将一侧髂内动脉栓塞或结扎,另一侧髂内动脉结扎切断并与髂外动脉行端侧吻合或以人造血管搭桥）。这样60%以上的腹主动脉瘤患者可接受腔内治疗。大宗病例数的统计表明,只要病例和移植物选择恰当,该手术的操作成功率可达到95%以上,由于该手术创伤小,所以术后恢复快,近期疗效明显好于开腹手术。

图4、针对腔内隔绝术的腹主动脉瘤分型：I型：近端瘤颈≥15mm,远端瘤颈≥10mm
II型：近端瘤颈≥15mm,远端瘤颈消失,又分为3个亚型,IIA型：瘤体侵及主动脉分叉,IIB型：瘤体侵及髂总动脉,IIC型：瘤体侵及髂内动脉开口水平,III型：近端瘤颈≤15mm。
　　在国内,该技术于1997年3月由笔者率先获得成功,至2000年10月,已完成55例,并在临床实践中创用了部分阻断股动脉移植物导入法、移植物外置管肾动脉监控定位法、腔内隔绝复合单侧髂内动脉重建等扩大手术适应证、提高手术安全性的新技术,取得了良好的疗效,目前该技术水平基本与世界同步。

2 腹主动脉瘤腔内隔绝术存在的问题
　　腔内隔绝术中选择口径和长度适当的移植物是手术成功的关键,否则将造成内漏或遮蔽肾动脉及髂内动脉。已有的术前影像学评估手段中,SCTA（螺旋CT动脉造影）比DSA、MRA、Duplex彩超等方法更为精确,可提供选择移植物所需各项参数,尤其对瘤颈直径的测量误差可缩小到1mm左右。但对移植物长度测量的精确性仍显不足,因为腹主动脉和髂动脉的生理弯曲及动脉瘤的病理扭曲,根据二维图像测量长度必然存在误差,本单位目前采用SCTA下MPR（多平面重建法）提供的切面图像进行最接近动脉瘤中轴线的分段测量可提高测量精度。如果进一步开发计算机软件,使SCTA可以计算出三维空间内动脉血流中轴线的长度,甚至模拟出移植物植入动脉瘤后的三维图像,则SCTA可提供选择移植物的长度、直径、类型的可靠参数。
　　腹主动脉瘤腔内隔绝术后最常见的并发症是内漏,内漏是指腔内隔绝术后仍有血流进入移植物与瘤壁之间的瘤腔。目前综合文献报道,内漏的发生率约7%～34%,本单位约为10%。持续存在的内漏可导致瘤体继续增大直至破裂,导致腔内隔绝术的失败。内漏按照发生原因可分为四型（表1）,按照发生时间可分为原发型（发生于术后30天之内）和继发型（发生于术后30天以后）。目前多数原发型内漏为II型内漏,精确的选择移植物和操作经验的增加可使原发型I型内漏减少。继发型内漏多为I型内漏,最多见的是直管型移植物的远端附着点漏,因为随着时间推移,动脉瘤远端瘤颈的逐步扩张会导致移植物松动向瘤腔内回缩,故目前直管型移植物已经逐步弃用。

表1、按照发生原因的内漏分型

        内漏的处理是腔内隔绝术带来的新课题,目前尚缺乏成熟的经验。返流量小的内漏50%以上在术后6个月内可自行封闭,返流量大的内漏则主张及时处理。Ⅰ型内漏发生于移植物近端的较少,但处理上比较困难,用气囊作适当扩张有时能起到良好的作用；发生于直管型移植物远端的I型内漏可于远端连接延长肢变为主-髂单支型移植物,发生于分叉型移植物远端的I型内漏则可通过延长髂动脉内移植物或经腹膜外径路髂总动脉缩窄术来消除内漏。由于在透视下瘤腔内分支动脉的判断和栓塞效果不如开腹手术中直视下的缝扎,故Ⅱ型内漏更难以预防。如存在II型内漏的患者在术后随访中发现动脉瘤增大,可采取介入手术将形成侧支的系膜上动脉或腰动脉分支栓塞,或通过腹腔镜手术在瘤腔外将返流动脉结扎。
　　目前影响该手术在国内推广的一个重要因素的进口器具价格昂贵,笔者在综合分析在临床使用过的国外移植物的基础上,在国内率先开展了腹主动脉瘤腔内隔绝术器具国产化的研究,已成功应用于临床,并在设计上有所突破,有望实现III型腹主动脉瘤的腔内隔绝术治疗。

3 胸主动脉瘤及胸主动脉夹层动脉瘤微创治疗的发展及存在的问题
　　胸主动脉瘤和胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的思路脱胎于腹主动脉瘤腔内隔绝术,于1994年由美国的Dake最先报道。在国内由笔者于1998年首先获得成功,至今已完成41例,并在胸主动脉瘤夹层动脉瘤的腔内隔绝术治疗方面积累了独到的经验。由于胸主动脉瘤和胸主动脉夹层动脉瘤传统的Debakey和Crawford手术方法均有高达20～40%的并发症率和死亡率,所以微创腔内手术带来的优势更为明显。该技术目前比较成熟的是使用直管型移植物治疗胸降主动脉瘤和慢性期Stanford B型夹层动脉瘤（胸主动脉夹层动脉瘤分型方法见图5）。治疗降主动脉瘤的基本原则与治疗I型腹主动脉瘤类似,夹层动脉瘤的治疗则有不同之处。

图5、胸主动脉夹层动脉瘤Stanford分型及腔内隔绝术示意图

         型胸主动脉夹层动脉瘤腔内隔绝术的关键是准确定位夹层裂口和正确判断夹层真、假腔。为此笔者在国际上率先创用了经左肱动脉插管造影动态监控法,DSA动态观察下夹层真腔显影迅速,假腔显影速度慢且造影剂浓度低,可见血流经夹层裂口进入假腔。这种方法完全避免了经股动脉插管时导管进入夹层假腔的可能,并且可经左肱动脉导管置入导丝作为定位标记,以避免释放移植物时误闭左锁骨下动脉开口。为扩大腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤的适应证,治疗瘤颈长度小于1.5cm的胸主动脉夹层动脉瘤,笔者创用将腔内移植物近端放置于左颈总动脉开口于左锁骨下动脉开口之间附加左锁骨下动脉与左颈总动脉旁路术,避免术后左锁骨下动脉闭塞。目前正在研究带左锁骨下动脉和左颈总动脉分叉的移植物,以用来治疗累及左锁骨下动脉和左颈总动脉的夹层动脉瘤。
　　夹层动脉瘤术后处理与腹主动脉瘤也有不同之处：首先,部分胸主动脉夹层动脉瘤患者,不仅有近端的夹层裂口,还有远端的夹层裂口,由于术中只封闭近端裂口,此类患者术后再次造影时常发现假腔造影剂浓度下降,而不是完全消失。目前处理方法是术后密切随访,部分患者可在假腔内形成血栓后自闭,而导致假腔继续扩张的远端裂口则可放置一裸支架于远端夹层裂口周围,使夹层隔膜与假腔外膜贴合,封闭夹层远端裂口而保留系膜上动脉和肾动脉等重要血管；其次,腔内隔绝术封闭了部分肋间动脉,可能影响脊髓动脉血供造成截瘫[6],因为脊髓的血供主要来源于相应肋间动脉及腰动脉后支所形成的脊髓前动脉,其中根最大动脉(Arteria Radicularis Magna),是脊髓前动脉的主要滋养血管,但该动脉的起源位置不固定,发自左侧第六肋间动脉至第十二肋间动脉的机率是75%,发自上三个腰动脉之一的机率是15%,起源于胸六以上肋间动脉的机率较小。故笔者主张在行腔内隔绝术治疗胸主动脉夹层动脉瘤时,移植物选择应选用能完全隔绝夹层内膜破口的最短长度,移植物远端尽量不超过第六胸椎,避免覆盖三对以上肋间动脉或腰动脉,以降低截瘫发生率。

4 假性动脉瘤及动静脉瘘的微创腔内治疗
　　由于动脉瘤的腔内隔绝技术是将移植物经位置表浅的血管（如股动脉）导入,不需要直接解剖病变周围组织,因而对于治疗一些解剖显露非常困难的假性动脉瘤和动静脉瘘具有明显的优势。
　　笔者曾治愈一例巨大腹腔干-肝总动脉假性动脉瘤,该患者为胃癌术后肝动脉留置化疗泵的医源性损伤所致,就医时假性动脉瘤直径达10cm,直接开口于腹腔干-肝总动脉,曾接受弹簧圈栓塞治疗因开口巨大而失败。因瘤体占满整个肝门区且假性动脉瘤与周围组织紧密粘连无解剖界限,手术切除动脉瘤重建动脉已不可能。笔者采用改装的Telent移植物经股动脉导入封闭腹腔干开口（图6）获得成功,术中DSA显示瘤腔不再显影而肾动脉、肠系膜上动脉通畅,术后无上腹部脏器缺血表现,6个月后CT随访显示动脉瘤缩小,腔内充满机化血栓。经查新证明以腔内隔绝术治疗腹腔干-肝总动脉假性动脉瘤为世界首例。

图6、肝总动脉假性动脉瘤腔内隔绝示意图

        动静脉瘘因为瘘口周围新生血管丰富,手术解剖瘘口直接结扎常导致大量失血,在某些特殊解剖部位,如锁骨下动静脉瘘需开胸解剖,创伤巨大。创伤性动静脉瘘由于常发生于较大动脉且常为单发瘘口,因而可采用微创技术经腔内封闭瘘口治愈,目前已成功地用于锁骨下动静脉瘘、髂动静脉瘘（图7）的治疗。根据笔者经验,现有腔内移植物中,Boston Scientific公司的Passager直管型移植物的长度和直径均能适用于髂动静脉瘘和锁骨下动静脉瘘的治疗。
动静脉瘘因为瘘口周围新生血管丰富,手术解剖瘘口直接结扎常导致大量失血,在某些特殊解剖部位,如锁骨下动静脉瘘需开胸解剖,创伤巨大。创伤性动静脉瘘由于常发生于较大动脉且常为单发瘘口,因而可采用微创技术经腔内封闭瘘口治愈,目前已成功地用于锁骨下动静脉瘘、髂动静脉瘘（图7）的治疗。根据笔者经验,现有腔内移植物中,Boston Scientific公司的Passager直管型移植物的长度和直径均能适用于髂动静脉瘘和锁骨下动静脉瘘的治疗。
动静脉瘘因为瘘口周围新生血管丰富,手术解剖瘘口直接结扎常导致大量失血,在某些特殊解剖部位,如锁骨下动静脉瘘需开胸解剖,创伤巨大。创伤性动静脉瘘由于常发生于较大动脉且常为单发瘘口,因而可采用微创技术经腔内封闭瘘口治愈,目前已成功地用于锁骨下动静脉瘘、髂动静脉瘘（图7）的治疗。根据笔者经验,现有腔内移植物中,Boston Scientific公司的Passager直管型移植物的长度和直径均能适用于髂动静脉瘘和锁骨下动静脉瘘的治疗。
动静脉瘘因为瘘口周围新生血管丰富,手术解剖瘘口直接结扎常导致大量失血,在某些特殊解剖部位,如锁骨下动静脉瘘需开胸解剖,创伤巨大。创伤性动静脉瘘由于常发生于较大动脉且常为单发瘘口,因而可采用微创技术经腔内封闭瘘口治愈,目前已成功地用于锁骨下动静脉瘘、髂动静脉瘘（图7）的治疗。根据笔者经验,现有腔内移植物中,Boston Scientific公司的Passager直管型移植物的长度和直径均能适用于髂动静脉瘘和锁骨下动静脉瘘的治疗。


5微创技术在血管外科的发展趋势
　　由于动脉硬化造成的血管退行性病变是血管外科疾病的主体,患者常常是高龄且伴有重要脏器功能的减退,所以减小手术创伤、增加手术安全性、使不能耐受传统手术的高危患者获得手术治疗的机会是血管外科疾病治疗中的一个重要课题,这也是微创技术在血管外科领域发展极为迅速的原因。目前对于微创腔内血管外科技术的近期疗效已得到认可,微创技术在血管外科领域有待解决的问题是进一步扩大治疗范围和验证能否获得与传统手术相同的远期疗效。腔内血管外科的发展已经说明,随着腔内治疗设备的不断更新,这些问题可得到解决,例如：腔内血管支架的应用使PTA治疗局段性中等口径动脉狭窄的远期疗效已经等同于动脉旁路术；分叉型腔内移植物的出现使II型腹主动脉瘤腔内隔绝术已经成为常规。将来,带分支的腔内移植物将能够治疗累及主动脉弓的胸主动脉瘤和升主动脉瘤。随着我国人工的老龄化进程,血管外科疾病的发病率将逐年升高,微创技术在血管外科将有更广阔的应用前景。