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创伤性血管病变的腔内治疗

来源:www.ccheart.com.cn
摘要:郭伟盖鲁粤杨庭树刘小平梁法启张国华尽管近年来人们对腹主动脉瘤的腔内治疗报有极大的热情并取得了可喜的进展,但治疗效果仍在观察之中。主要因为腔内治疗同样存在着诸如内漏、栓塞、血管损伤等并发症。一些并发症可能导致腔内治疗的失败。而腹主动脉瘤的常规外科治疗效果已相当稳定,因此血管外科医生们一直在......

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郭 伟 盖鲁粤 杨庭树 刘小平 梁法启 张国华

  尽管近年来人们对腹主动脉瘤的腔内治疗报有极大的热情并取得了可喜的进展,但治疗效果仍在观察之中。主要因为腔内治疗同样存在着诸如内漏、栓塞、血管损伤等并发症。一些并发症可能导致腔内治疗的失败。而腹主动脉瘤的常规外科治疗效果已相当稳定,因此血管外科医生们一直在试图评价腹主动脉瘤腔内治疗的真正价值并力争提高腔内治疗的效果。而创伤性血管病变的腔内治疗则不同,由于病变近、远端正常血管条件常使腔内治疗更易取得良好的效果。尽管目前创伤性血管病变腔内治疗的病例积累并不多,但结果令人鼓舞。本文总结近年来我院腔内治疗的6例创伤性血管病变结合文献讨论其应用前景。

1. 材料与方法
  1.1 一般资料:自1996年5月至2001年3月,我院应用血管内移植物对6例创伤性血管病变进行了腔内治疗。其中男性4例,女性2例,平均年龄28±3 .5岁(18-32岁)。创伤后颈总动脉假性动脉瘤1例、锁骨下动静脉瘘1例、胸主动脉假性动脉瘤1例、髂动静脉瘘1例、髂动脉假性动脉瘤1例、股浅动脉假性动脉瘤1例。创伤机制包括枪伤2例、刀扎伤2例、坠落伤1例、医源性损伤1例。创伤至腔内治疗时间1月-2年。所有患者无伴随疾病。
  1. 2 移植物选择:5例选择球囊扩张式Jostent支架型血管 (JOMED Co.),1例应用自膨涨式Talent延长支架型血管(Metronic AVE)。移植物长度32-47.7mm,直径4-9~24mm。
  1.3 方法:所有患者均在局部麻醉条件下进行。介入位点均选择股动脉。5例经皮穿刺进行操作,1例行股动脉切开。造影显示病变部位,测量病变近远端血管直径,应用“路图”(road map)技术或体外放置标志物对病变部位标记。经超强导丝放入移植物。准确定位后球囊扩张或回撤鞘管将移植物锚定在病变部位近远端血管上。造影检查血流重建情况。撤出导管、导丝、鞘管。介入点压迫或股动脉缝合止血。中型血管病变腔内治疗后常规抗凝治疗3月。

2. 结果
  所有移植物放置后病变均得到有效旷置,血流通道重建良好。无移植物错放、移位、漏血、血管损伤等并发症。随访2月-4年,所有移植物均通畅。无晚期并发症。

3.讨论
  传统血管外科技术治疗创伤后血管病变的主要困难在于对病变区域组织的广泛解剖和血管阻断可能带的并发症。慢性期病变区域组织的粘连和瘢痕形成无疑会增加解剖难度,急性期血肿、静脉高压显然会增加手术风险,创伤后常伴随其它部位的损伤降低了麻醉和手术的安全性,而重要血管部位的病变阻断时需要转流等附加技术增加了手术创伤和发生并发症的可能。随着近年来腔内产品的革新和技术的完善,腔内技术已开始成为创伤后血管病变的另一治疗手段。
  腔内治疗创伤后血管病变的技术主要包括栓塞技术、支架置入技术和移植物置入技术三个方面。应用栓塞材料治疗创伤后血管病变主要应用于发生在非重要部位的创伤后假性动脉瘤和动静脉瘘,如:甲状颈干、乳内动脉、腰动脉、髂内动脉、股深动脉等。长期结果显示其治疗效果较好。但这些部位的病变常是非致命性的,对体循环造成的危害较小。该方法应用的范围也较窄。支架置入可用于治疗创伤后小的血管内膜的卷曲,由于裸支架是网格状结构,无法应用于假性动脉瘤和动静脉瘘的腔内治疗,因此不适合大多数创伤性血管病变。支架型血管的结构具备隔离血流的功能,因此已应用于多部位的多种血管损伤,甚至应用于急救医学之中。
  目前可用于治疗创伤性血管病变的支架型血管有多种,共同特性是支架与移植物的结合。对胸腹部中心性大血管的创伤后病变目前用于治疗动脉瘤的产品是较好选择,包括:AneurX(Metronic AVE),Telent(Metronic AVE),Zenith(Cook Co.),Vanguard(Boston scientific Co.),Endologix(Adevanced Medical Co.),Ancure(Guidant Co.),Excluder(Gore Co.)等品牌的直筒状及延长支架型血管。对周围血管的创伤后病变由于输送经路和血管直径的限制产品选择主要满足操作简单、成功率高、通畅性好的原则。从释放原理来分包括球囊扩张式和自膨胀式两类。前者常应用Palmaz支架覆盖膨体聚四氟乙烯、涤纶、自体静脉或硅橡胶等,我们应用的Jostent支架型血管(JOMED Co.)即是选用高质外科钢通过激光雕刻技术形成的支架覆盖硅橡胶材料组成的球囊扩张式支架型血管,适合颈动脉、锁骨下动脉、髂股动脉等多部位病变。自膨式支架型血管由记忆合金或其它材料构成的支架覆盖超薄编织聚脂纤维、聚碳酸脂纤维组成,如:Cragg支架型血管和Covita支架性血管等。
  根据病变部位可选用不同的介入位点。如:锁骨下动脉病变可选择同侧肱动脉,而颈动脉及主-髂股动脉以股动脉为宜。应用支架型血管时注意支架扩张后缩短的效应,选择支架型血管膨胀后长度比实际病变长度长2-3cm。我们的体会是:在置入过程中中、小动脉创伤后病变定位时应用“路图”技术常能很好的观察病变与支架型血管的相对位置,而在胸腹主动脉则在体外放置标志物。
腔内技术治疗创伤后血管病变的优点是多方面的。第一、经远离病变部位的血管进行操作避免了病变区域的解剖带来的副损伤。第二、腔内技术操作过程中对血流的阻断时间极短,释放过程常在一分钟之内完成,避免了脏器缺血并发症。第三、创伤性血管病变部位近、远端血管条件均正常,便于支架型血管的锚定,避免了内漏等并发症的发生。第四、中小血管创伤后病变能在经皮穿刺状态下完成,多数中心型血管的腔内治疗能在局部麻醉小切口条件下进行。因此降低了麻醉要求,极大的减少了手术创伤,加速了术后恢复过程。上述优点是腔内治疗成功率高的主要原因。文献报告创伤后血管病变的腔内治疗成功率在94%-100%之间,并发症0%-7%。我们的患者全部治疗成功并保持支架型血管通畅。因此我们认为:创伤后血管病变的腔内治疗是可行的,特别是不宜传统外科治疗的病变。

       
创伤后左颈总动脉假性动脉瘤            腔内治疗后瘤体完全消失
 

 

 

 


创伤后右锁骨下动静脉瘘                          腔内治疗后状况                                     

作者: 2007-7-10
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