腔内人造血管内支撑术在血管外科中的应用

　   动脉瘤、下肢动脉硬化闭塞症和动静脉瘘是血管外科领域中的三大疾病，它们是引起老年人致死或致残的主要原因之一，以往传统手术是其主要的治疗方法。但是对于一些高龄并伴有冠心病、高血压、糖尿病、慢性阻塞性肺病和肝肾功能不全等疾病的病人，传统手术有较高的术后并发症和病死率。上海中山医院血管外科自1998年以来开展腔内人造血管内支撑术来探索其在血管外科领域中的应用价值，现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料
　　1998年2月至1999年2月，本院收治的353位血管外科住院病人中，有9例病人接受腔内人造血管内支撑术治疗。男性7例，女性2例。年龄33岁一78岁，平均55岁。其中腹主动脉瘤6例，左锁骨下动脉瘤1例，左髂动静脉瘘1例，左髂股动脉重度硬化性狭窄1例。术前伴慢性阻塞性肺病4例次，糖尿病2例次，高血压病2例次，冠心病心绞痛2例次，病态窦房结综合症安装永久心脏起搏器1例次，肾功能不全1例次。病人术前均行Duplex彩超、四肢节段性测压(PVL)和DSA造影。6例动脉瘤病人术前行三维重建螺旋CT，1例髂股动脉重度硬化性狭窄病人行核磁共振动脉显像(MRA)。所有病人术前综合螺旋CT和DSA造影结果进行参数测定，确定合适的腔内人造血管规格和类型。
1.2手术步骤
　　麻醉：6例腹主动脉瘤和1例左髂总动静脉瘘采用连续硬膜外阻滞麻醉加异丙酚(propofo1)2mg／kg持续静脉滴注；1例锁骨下动脉瘤采用臂丛神经阻滞麻醉：1例左髂股动脉重度硬化性狭窄采用局部浸润麻醉。
手术径路：6例腹主动脉瘤选择双侧腹股沟区纵切口径路：1例左髂总动静脉瘘选择左侧腹股沟区纵切口径路：1例左髂股动脉重度硬化性狭窄选择左腹股沟部穿刺径路：1例锁骨下动脉瘤选用左上臂内侧纵切口径路。
手术方法：病人常规先行DSA造影。6例腹主动脉瘤病人，首先标记出肾动脉开口、腹主动脉分叉和髂动脉分叉处准确位置并用导丝测量出肾动脉至髂动脉分叉的实际长度，决定腔内人造血管的规格和类型。然后全身肝素化后，横行切开右股动脉前壁，再沿导丝将内支架一人造血管一导鞘复合体(Vanguard)送入腹主动脉，至肾动脉开口下方固定并准确释放，用低压球囊逐段扩张人造血管。对于分叉形移植物，还需自左侧股动脉插入导丝探寻进入人造血管左侧肢，将另一直形内支架一人造血管送入并与近端人造血管嵌合重叠1~2cm。1例左髂总动静脉瘘病人，首先标记左髂总动脉开口、髂动脉分又和瘦口大小，然后经左股动脉切开，选用12mm×60mm直形人造血管一内支架一导鞘复合体(Passager)，经导丝报送至左髂总动脉起始部，定位后用推送器将人造血管一内支架释放，更换12mm球囊导管，扩张全程人造血管。1例左骸股动脉重度硬化性狭窄，先行球囊扩张，再将8mm×100mm人造血管一内支架导入并释放。1例左锁骨下动脉瘤，则先标记锁骨下动脉开口、动脉瘤的长度，然后经肮动脉切开，导入8mm×60mm直形人造血管一内支架一导鞘复合体(passager)至左锁骨下起始部，定位后释放。更换8mm球囊导管扩张全程人造血管。所有病人术后即刻行DSA造影，明确疗效后缝合创口。
2 结果
　　4例腹主动脉瘤选用Vanguard分叉形腔内人造血管，2例腹主动脉瘤选用Vanguard直形腔内人造血管，其余3例选用Passager直形腔内人造血管。5例腹主动脉瘤手术时间1.5-5.5小时，平均3.5小时。失血量100-600ml，平均350ml。术中3例未输血，2例输血400ml，其中1例术后因贫血继续输血600m1。1例因双侧髂动脉多处扭曲，反复置入直形内支架一人造血管复合体并造影，手术时间长达12小时，失血量3000m1，输全血2000m1。3例周围动脉病变的手术时间1-3小时，平均1.5小时，均未输血。9例病人术后即刻DSA造影显示：7例动脉瘤消失，近远端人造血管与宿主动脉结合处均末见渗漏，远端动脉显影通畅；1例左髂动静脉瘘及瘤体消失，腔内人造血管通畅，未见早期静脉显影：1例左髂股动脉重度狭窄消失，动脉管腔恢复正常口径，人造血管通畅。8例术后生命体征平稳，体温波动于37℃一37.8℃，平均尿量60ml/h，创口无渗血，足背动脉或挠动脉搏动良好。病人术后24小时进食，48小时下床活动，术后第6天拆线。1例腹主动脉瘤术后腰背疼痛消失。1例髂总动静脉瘘术后腹部震颤消失，左足背动脉搏动恢复正常，踝肱指数上升至1.01。1例左髂股动脉狭窄病人的踝肱指数由术前的0.56上升至0.9。1例腹主动脉瘤因手术时间过长、术中反复造影导致术后急性肾功能衰竭于术后第3天死亡。临床成功率88.88％。
　　术后服用肠溶阿司匹林50mg／d。5例腹主动脉瘤病人术后1周随访螺旋CT，2例术后3个月、1例术后12个月分别随访螺旋CT和Duplex，显示人造血管无移位，无渗漏，动脉瘤腔无增大。1例髂总动静脉瘘术后7天和12个月彩超复查表明人造血管复合体通畅，无移位，瘤体及静脉内未见彩色动脉血流。临床随访1年，病人腹部震颤及血管杂音全部消失。1例左髂股动脉重度狭窄术后间歇性破行消失，3个月后PVL随访踝肱指数0.88。1例锁骨下动脉瘤术后即刻动脉瘤搏动消失，但术后第1天搏动重新出现，桡动脉搏动存在，Duplex显示近端接口处见1mm渗漏，动脉瘤腔未增大，随访1个月后见动脉瘤搏动减弱，但桡动脉搏动也同时减弱，术后2个月动脉瘤和桡动脉搏动皆消失，Duplex显示瘤腔内血栓形成，术后6个月桡动脉搏动逐渐恢复。
3 讨论
3.1腔内人造血管内支撑术的指征
　　目前择期传统腹主动脉瘤切除术的手术病死率已控制在5％以下，但是对于合并心脑肺肾等疾病的高危病人而言，手术病死率可高达60％。对于一些主动脉一下腔静脉瘘和髂动静脉瘘，因其手术创伤大，出血多，术后还存在复发可能，所以外科手术仍有着一定的局限性。虽然单纯的PTCA术已用于动脉硬化性狭窄的治疗，但由于扩张后的动脉管腔还存在血栓形成和内膜增生的问题。因此，自1991年Parodi报道采用腔内人造血管内支撑术治疗腹主动脉瘤以来，腔内血管外科作为一种极具潜力的最新微创技术在血管外科领域中的运用日趋增多。至1997年欧洲已有765例腹主动脉瘤病人接受了这一治疗方法。对于合并心脑肺肾等疾病的高危腹主动脉瘤以及复杂的大动静脉瘘病人，腔内人造血管内支撑术其以创伤小、失血少、恢复快的优点而被优先选用。由于腔内人造血管内支撑术在国内刚起步，缺乏经验，必须做好传统外科手术的准备。因此，本组腔内人造血管内支撑术的手术指征是相对能够胜任传统手术的腹主动脉瘤和周围动脉瘤、后天性大动静脉瘘和主髂股动脉节段性硬化狭窄病人。
3.2腔内人造血管内支撑术特有的形态学标准
　　与传统手术不同的是腔内人造血管内支撑术的成功于否，取决于病人动脉的形态学特征。对于腹主动脉瘤而言，适合腔内人造血管内支撑术的形态学标准是：①近端瘤颈长度大于1.5cm-2cm②选用直形腔内人造血管时远端瘤颈长度不小于1.5cm-2cm；③髂股动脉管腔必须允许支架一人造血管复合体通过(必要时可以应用PTA术)：④髂动脉不能过度扭曲；⑤异常重要的动脉如副肾动脉必须不在病变的腹主动脉内；⑥肠系膜下动脉不是肠道主要的血供来源；⑦主动脉与近端瘤颈之间角度不应超过60度一75度。本组1例病人由于髂动脉过度扭曲，造成内支架一人造血管一导鞘复合体通过十分困难。因此，必须重视髂动脉的扭曲程度，它往往是决定技术成败的关键。对于周围动脉疾病而言，其动脉形态学要求除了动脉管腔允许支架一人造血管复合体通过(必要时可以应用PTA术)以外，病变部位还必须距其近远端重要动脉分支开口处至少2cm以上。
3.3腔内人造血管内支撑术成功的标准
　　技术成功(technical success)内支架-人造血管复合体导入顺利，准确定位和释放，术后即刻动脉造影显示移植物周围无持久渗漏(＜48h＝、腔内人造血管无扭曲和打折、动脉管腔通畅无明显狭窄(直径缩小＜20％），术后30天内无死亡或无需传统外科手术干预。如果渗漏持续48小时以上、不能将内支架-人造血管复合体导入动脉腔内或需通过传统外科重建手术干预则考虑为技术失败。
　　临床成功(clinical success)它与技术成功不同之处是不考虑渗漏因素，只需术后6个月内无死亡、无需传统外科手术干预、CT或Duplex彩超随访瘤腔无增大即可。其重要意义在于一部分小渗漏可以，只需术后6个月内无死亡、无需传统外科手术干预、CT或Duplex彩超随访瘤无需治疗而在6个月内自行闭合。本组有l例锁骨下动脉瘤在术后24小时出现少量渗漏，但动脉瘤瘤腔无增大，术后2个月后自行闭合。如果渗漏持续6个月以上或动脉瘤瘤腔继续增大则属于临床失败。
　　持久成功(Continuing success)在技术和临床成功的基础上无移植物血栓形成、易位、感染、直径扩张＞20％、移植物近远端再形成动脉瘤、瘤腔膨胀＞0.5cm和需改换传统外科手术。存在任何一个上述原因或用传统手术技术进行移植物置换则考虑为失败。由于本组病例的随访期仅为1年，因此，只是一个短期疗效，长期效果有待进一步随访。